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1、附件： 贵州省核技术利用安全和防护年度评估报告编号： 黔辐年评【 】 号日期： 年 月 日辐射安全和防护状况年度评估报告表 填 报 单 位 织金仁爱医院 （盖 章）填 报 人 曹斌 联 系 电 话 13595703165 填 报 日 期 2014年 1 月 18 日 贵州省环境保护厅制填 表 说 明一、本表适用于由贵州省环境保护行政主管部门发放辐射安 全许可证的核技术利用单位填写。此表一式三份，报告 表填写单位、发证机关、所在地县级环保部门各留存一 份。二、评估表封面右上角框内内容由贵州省辐射环境管理站和 各市（州）环保局填写。三、报告表提交材料要求适用A4纸打印或复印。并加盖单 位公章（公章
2、要求原件）。四、报告表电子版与材料同时上报，报告表格电子版可从贵 州省环境保护厅网站下载。五、表格中涉及的项目必须填写完整。六、本表上报时间为每年1月1日至1月31日。法定代表人声明根据放射性同位素与射线装置安全和防护管理办法（环保部第18号令）及相关法律法规的规定：“生产、销售、使用放射性同位素与射线装置的单位，应当对本单位的放射性同位素与射线装置的安全和防护状况进行年度评估，并于每年1月31日向发证机关提交上一年度的评估报告。”要求本单位法人代表熟悉以上法规相关要求，并对报告表填写内容的真实性负责。 法定代表人签字：曹斌 日 期：2014年1月18日一、 基本情况单位名称织金仁爱医院地址织
3、金县城关镇官塘桥法人代表曹斌联系电话13595703165联系人王泽书联系电话13985352164传真0857-7636125邮箱号辐射安全许可证许可证号黔环辐证【07521】有效期2014年12月16日许可种类和范围（使用类射线装置、使用 类放射源、 级非密封放射性物质工作场所）核技术应用项目内容明细登记表（本表填不下，请加附页）（一）放射源序号核素名称出厂活度（贝可）编码本年度使用或闲置安全负责人（二）非密封放射性物质序号核素名称日等效最大操作量（贝可）本年度实际年用量安全负责人（三）射线装置序号装置名称规格型号射线装置类别本年度使用或闲置安全负责人1200mAX线机6008319使用周
4、晓峰2200mAX线胃肠机10196使用周晓峰3CT机70698使用周晓峰二、 辐射安全和防护设施的运行与维护情况（警示灯、警示标志、门机联锁、屏障防护、放射源暂存库、警示线、监控设施等防护设施的情况简介）本单位辐射安全管理现有相关制度包括：1、放射科安全保卫制度2、放射科工作制度3、投照工作制度4暗室工作制度5、放射性事故应急预案6、放射科工作人员防护制度7、放射线工作人员岗位职责8、防护责任制9、医疗废物的管理制度10、卫生防护和废物及污染处理制度11、防护责任制12、X机使用管理制度13、X机检修制度14、放射工作人员安全培训制度 15、放射装置监测方案。 1、我科室成立了“放射装置使用
5、防护管理小组”由主任周晓峰担任组长，并明确王大鹏、杨杰、张波为安全和防护管理人员。本年度组织机构无变更。2、工作场所和储备库辐射安全管理制度已在防护责任制中明确；事故报告及调查处理制度已在放射性事故应急预案中明确。 3、本年度，辐射管理人员严格执行我中心放射科安全保卫制度和放射科工作人员防护制度，定期检查防护设施及警告标志是否完好，防止被盗、丢失。放射科工作人员认真执行岗位职责和X机的使用操作规程，严格按章操作。4辐射管理人员对相关法律、法规已进行认真学习对其要求明了，并认真执行。5、我科室制定了符合辐射环境管理规范化建设标准要求的各项规章制度，均已落实。三、 辐射安全管理制度内容本年度执行情
6、况备查档案名称管理机构及岗位职责是责任到人附于后操作规程无违反操作规程现象附于后台账制度有台账附于后设备维护维修制度有维护记录附于后人员培训计划本年度是开展过培训附于后监测方案本年度开展单位内部监测本年度开展辐射场所年度监测本年度否开展个人剂量监测附于后年度评估情况上年度通过年度评估上年度评估等级合格附于后附件一、辐射工作人员接受辐射安全和防护知识教育培训情况接受辐射安全和防护知识教育培训情况姓名培训时间培训内容周晓峰2012年12月防护、安全知识教育王大鹏2012年12月防护、安全知识教育杨杰2012年12月防护、安全知识教育张波2012年12月防护、安全知识教育附件二、放射性同位素进出口、
7、转让或者送贮情况以及放射性同位素、射线装置台账 名称型号工作时间CT机200MAX线机200MAX胃肠机2013年1月良好良好良好2013年2月良好良好良好2013年3月良好良好良好2013年4月良好良好良好2013年5月良好良好良好2013年6月良好良好良好2013年7月良好良好良好2013年8月良好良好良好2013年9月良好良好良好2013年10月良好良好良好2013年11月良好良好良好2013年12月良好良好良好附件三、场所辐射坏境监测和个人剂量情况及监测数据序号姓名编号测量时间监测周期个人剂量当量（msv）1王大鹏ZH0050652013-4-5900.152杨杰ZH005134201
8、3-4-5900.10序号姓名编号测量时间监测周期个人剂量当量（msv）1王大鹏ZH0050652013-7-5900.112杨杰ZH0051342013-7-5900.09序号姓名编号测量时间监测周期个人剂量当量（msv）1王大鹏ZH0050652013-10-5900.102杨杰ZH0051342013-10-5900.09序号姓名编号测量时间监测周期个人剂量当量（msv）1王大鹏ZH0050652014-1-5900.102杨杰ZH0051342014-1-5900.10四、 辐射工作人员安全培训管理情况（包括本年度从事过辐射工作岗位的所有工作人员，包括调离辐射岗位或已经辞职的）序号姓名
9、性别工作岗位辐射安全与防护培训时间本年度从事辐射工作岗位时间（月）本年度个人剂量监测结果（是/否）本年度是否进行健康检查（是/否）1周晓峰男放射科2012.1212否是2王大鹏男放射科2012.1212否是3杨杰男放射科2012.1212否是4张波男放射科2012.1212否是五 本年度核技术应用项目的办理情况（为涉及的项目填“无”）办理环保手续办理时间申报内容及批文号环评2014.1.9GZRF/FS-DL-2014-039许可（包括变更、延续、补办、注销）验收转让进口放射源送贮放射源返回生产厂家转移六、 场所辐射环境监测及个人剂量监测辐射环境日常监测辐射环境年度监测个人剂量监测监测单位监测
10、时间2014.1.9监测结果（结果异常请附页说明）合格是/否建立监测档案是七、 辐射事故及应急响应情况建立事故领导小组是 否事故应急负责人周晓峰应急联络电话08577630042本年度辐射事故应急设施是否完善是 否本年度是否开展过应急演练是 否本年度辐射事故应急情况简介织金仁爱医院辐射事故应急预案一、目的 为了更好地贯彻落实中华人民共和国放射性污染防治法放射性同位素与射线装置安全和防护条例，根据国家环境保护总局、公安部、卫生部关于建立放射性同位素与射线装置辐射事故分级处理和报告制度的通知的文件精神，加强对医院内放射源与射线装置的安全监管，减少在使用过程中发生辐射安全事故，控制和减轻事故后果，在
11、辐射事故发生后，立即启动本事故应急方案，采取防范措施，尽全能降低事故危害，同时按要求报告当地环保、公安和卫生行政部门，特制订本预案。 二、工作原则统一指挥、明确职责、大力协同、及时处理、常备不懈、保护员工、保护环境。 三、适用范围1、放射源应用中发生的事故。 2、放射性物质存放中发生的事故。3、放射性废物处置设施事故。 4、其它辐射事故。四、指挥体系及职责1、医院设立辐射安全与环境保护领导小组。 2、医院辐射安全与环境保护领导小组组成：组长周晓峰： 副组长：王大鹏 组员：杨杰 张波3、医院辐射安全与环境保护领导小组主要职责是：（1）贯彻执行国家辐射应急的方针政策和辐射应急工作要求；（2）负责向
12、上级和属地有关部门报告医院内发生的辐射应急事故和事件；（3）组织制订医院应急响应方案，做好应急准备工作；（4）应急期间充分调动人力、物力支援，实施统一指挥，统一组织，统一行动； （5）采取各种有效快速的救援措施，最大限度地减少污染危害，避免人身伤亡和财产损失，消除对医院的负面影响； （6）组织人员参加辐射应急人员培训和应急演练； （7）配合上级有关部门进行事故调查和审定工作。 4、医院辐射安全与环境保护管理小组职责分工组长：周晓峰，全面负责本小组工作，副组长：王大鹏，具体负责本小组工作及时收集有关工作信息，向分管院长汇报。分管医院辐射工作人员的健康工作。 成 员：杨杰分管辐射管理中各科室间的协调工作，负责事发现场安全保卫工作。张波负责放射科日常工作的安排和管理，对放射设备维护人员实施监督管理，对有关放射性同位素工作的管理。 五、医院辐射应急处理程序 （一）严格遵守放射工作各项规章制度和放射性同位素安全防护管理制度，规范放射源的储存、保管，严格执行放射诊疗操作规范。 （二）发生射线装置或电磁波、同位素等放射源泄露、污染等严重事件时： 1、立即终止原放射诊疗
