医疗质量与医疗安全管理应知应会内容

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1、医疗质量与医疗安全管理应知应会内容1. 什么是 PDCAPDCA是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法。pPLAN计划：界定问题，确定改进目标，规划人、事、物、对策实施步 骤及评估基准。DDO实施：确实执行计划。CCHECK检查：将执行成果与计划中的评估基准进行比较。AACT处理：对未达到目标的项目，采取对策进一步PDCA循环，以达 成目标。若以达成或超越目标，则将此新对策标准化。2质量管理常用工具与技术答：鱼骨图、检查表、甘特图、排列图、趋势图、标杆分析法、流程图、 散点图等。3改进住院流程（1）转科、转院制度 接收科室医务人员在接收病人时作好身份识别（两种方法：病人姓名和 登记号）和

2、登记工作。 转科前需告知病人及家属转科的目的和签字同意。 住院 2天（含2天）以上转科者，转出科须写主治医师查房记录及转科 记录；3天（含3天），转出科须写主任医师查房记录。（2）危重病人转运程序 病情危重病人原则上应尽量减少搬运，就地检查和抢救。如必须转运， 主管医生、护士和工人一起转运病人，以确保转运安全。 主管医生评估病情后，确定病人转运，主管医生通知病人家属，告知病 人家属转运目的和风险，家属知情同意并签字。(3) 出院病人随访、预约管理制度 主管医师作为实施随访工作第一责任人。 随访范围：所有出院病人，尤其出院后需院外继续治疗、康复和定期复 诊的患者。 随访的内容：需要复查的病人预约

3、好复查日期，并做好登记工作。 随访的间隔时间：一般要求出院的半个月内开展第一次随访，其余随访 时间依病情和主管医师而定。(4) 维护患者权益A病人的权利与合作义务病人与医疗团队充分合作是疾病治疗成功的重要因素之一，医患双方了解 病人的权利和合作义务，有助于良好的医患沟通，增进双方合作与互信，期待 所有病人能与医院携手打造健康和谐的医疗环境。B病人的权利 有权接受治疗，不因国籍、性别、年龄、宗教或社会地位而受到歧视。 有权在安全及隐私的医疗环境接受诊疗照顾。 有权参与诊疗照顾过程讨论，并决定治疗方式，包括选择其他治疗或拒 绝治疗。 有权询问并得知关于病情诊断、检查检验结果、治疗方针及预后。在诊

4、疗过程中透露病人资料，医生都会予以保密，未经病人同意，不会向无关人员精心整理精心整理透露。 有权决定是否在病危时实施抢救。 有表达减轻疼痛的权利。 有权要求医护人员提供疾病照顾、用药知识、包含饮食或生活等医疗信 息。 在征得医院和医生的同意之后，病人有权复印自己病历。 有权知道相关医疗服务的收费情况。 若对医院有任何抱怨或建议时，有权向医院提出意见并得到回应。C病人的合作义务 为确保安全，请病人或家属主动并正确告知医护人员病人的健康状况， 真实的病历资料。 请病人和家属积极参与决定治疗方案，在接受治疗前请充分了解其内容 以及各种治疗方法可能造成的结果。 对经双方同意的医疗计划和程序，您应严格遵

5、守并与医护人员密切合作。 请遵守医院的相关规定和流程，尊重医护人员及其他病人的权利。勿要 求医师提供不实的资料或诊断证明，遵守医院门禁，感染控制措施，不得在病 房内吸烟，避免影响整体病人或他人权益。 请病人和家属在各项检查和诊疗前，配合医务人员进行身份验证，医院 鼓励患者主动参与医疗各项活动和各种形式的医疗知识讲座等。D诊疗知情同意 履行知情同意签字手续的应为具有医院执业资格的医务人员。手术、麻 醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者或第一助手履行书面知情同意手续 如遇紧急手术或抢救前无法征得病人或家属签名同意时，报请医务科或 精心整理 院总值班批准。并在病案中写明治疗、手术的必要性。 手术前

6、主刀医师或经治医师必须向患者或其授权人委托说明其他可选择 的诊疗方式并由患者或者委托代理人或者法定代理人签署选择的治疗方案及签 名。如需术中冰冻病理检查，并依其结果调整手术方式的，应在手术前充分说 明。 手术中若发现新情况、新问题或需改变手术方案，必须时与患者家属解 释和说明，征求其意见并签字。4患者安全目标及措施（一）确立查对制度，识别患者身份1. 医院住院患者的唯一标识是登记号，使用登记号可以获得准确的患者信 息。2. 在执行下列操作时，住院病人需同时使用姓名、床号两种方式，门急诊 病人使用姓名、登记号核对患者身份。（1）有创诊疗和操作前；（2）标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时

7、；（3）在转接患者时。3. 在转接患者时，除了要核对患者身份还要进行登记。转出、转入科室完 整填写转科病人交接记录单（二）确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤1. 新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后尽快开出， 急诊病人、危重病人一般要求在30分钟内开出。2. 下达医嘱的时间要精确到分，特殊情况需要对医嘱进行补充说明的。精心整理3. 医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能 被他人清晰理解。口头医嘱处理流程：1. 使用范围：只有在抢救、手术等紧急情况下医生可以下达口头医嘱，其 中在某些特殊紧急情况下，当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时，

8、 可以使用电话医嘱，其他情况下不准使用口头医嘱。2. 流程：医生下达口头医嘱，接收口头医嘱护士予以记录，并即刻复诵医 嘱内容，开立医嘱医生确认，在执行时双人核查。下达口头医嘱的医生应在6 小时内补开口头医嘱，在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会 影响到病人抢救时，可先按要求下达口头医嘱，保留好所有药物安瓿，事后补 记医嘱内容。（三）确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误1. 手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室巡回护 士三方（以下简称三方）,分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前， 共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。2.

9、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识（住院患者佩戴腕带） 以便核查。3. 手术安全核查由手术医师和麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手 术安全核查表4. 实施手术安全核查的内容及流程：（1）麻醉实施前：由手术医师主持，三方按手术安全核查表依次核对 患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位 与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、 精心整理精心整理 患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体及体内植入物、影像学 资料等内容。（2）手术开始前：由麻醉医师主持（无麻醉的仍由手术医师主持核对，麻 醉医生栏内容由手术医生完成并签名

10、），三方共同核查患者身份（姓名、性别、 年龄、病案号）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物 品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）患者离开手术室前：由手术医师主持，三方共同核查患者身份（姓名、 性别、年龄、病案号）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物， 确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（4）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。5. 手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行 下一步操作，不得提前填写表格。6. 术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱

11、并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。（五）特殊药物的管理，提髙用药安全1. 放射性药品有防护装置。2. 病区内麻醉药品实行“五专”专柜、专锁、专册、专方、专人。3. 普通病区髙浓度电解质为专区域储存，并与其他药物分开，存放处以“髙 浓度电解质”专用标识提醒。4. 对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。5. 发生输液反应时，应该立即停止输液，保留输液通路换做其他的液体和 输液器。6. 发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。精心整理（六）临床“危急值”报告制度（1）住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告电话后，应将病人的姓 名、住院号、检查项目和结果、接电话

12、的时间（精确到分钟）、检查科室报告人 员姓名、电话等记录在危急值接受登记本上。临床科室需将接电话人员的姓名 告知检查科室通知人员；（2）接电话的人员做完记录后，复读给报告者，确认无误后即刻通知到主 管医生（值班医生），夜间或节假日通知值班医生；（3）医生接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，迅速给予病人 有效的干预措施或治疗。护士根据医嘱积极处理并及时准确记录；（4）如危急值与临床情况不符，重新留样本进行复查；（5）病区接到危急值电话报告后必须在半小时内完成报告流程。（6）常见危急值（详见登记本）（7）医院信息系统提示：如病人检验结果进入危急值提醒范围，计算机系 统将提示，并在医生电脑上

13、出现警示标示。（七）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（八）防范与减少患者压疮发生（九）妥善处理医疗安全（不良）事件（1）途径：填写医疗安全不良事件报告表上报相关职能部门；（ 2）上报内容：按照分类分别上报；（3）上报时间：当事科室发生不良事件后，第一时间上报相关职能部门， 当事科室第一负责人为报告责任人；（4）报告不良事件是为了医院分析原因，加强风险防范能力，避免事件再 次发生。医院鼓励不良事件报告，主动报告免责任或减责处理。医疗不良事件 精心整理精心整理 报告给医务科后，医务科会作出分析和整理，各相关职能科室汇总到质控科。(十)患者参与医疗安全1.医务人员主动与患者及家属建立合作伙伴关

14、系。2. 针对患者的疾病诊疗信息，为患者(家属)提供相关的健康知识的教育协助患者对诊疗方案的理解和选择。3. 主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术(或有创操作) 前和药物治疗时。4. 教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。5. 向患者或家属公开医院接待投诉的主管部门、投诉的方式和途径。5医疗核心制度：我院的医疗核心制度在2016年3月进行了重新修订，共17项。(1) 首诊负责制(2) 值班与交接班制度(3) 查对制度(4) 会诊制度(5) 三级医师查房制度(6) 危重患者抢救制度(7) 疑难危重病例讨论制度(8) 术前讨论制度( 9 )死

15、亡病例讨论制度(10) 手术分级管理制度精心整理（11）手术安全核查制度（12）新技术、新项目准入管理制度（13）抗菌药物分级管理制度（14）临床危急值报告制度（15）临床输血管理制度（16）分级护理制度（17 ）病历管理制度7核心制度内容问答（1）首诊负责制的核心含义是什么？答：首诊医师对所接诊病人全面负责，不仅指病人病情的检查、诊断和治 疗，还包括处理会诊、转诊、转科和住院等一系列相关事宜。医院要求急诊、 发热门诊、肠道门诊等严格执行首诊负责制，对未明确诊断的，要负责请相关 科室专家会诊；诊断明确需要住院治疗或转科（或转院）的，要负责安排病人 住院或转至指定地点接受治疗。（2）院内普通会诊及急会诊时限是多少？答：普通会诊：48小时；急会诊10分钟。（3）手术安全核对如何进行？目的是什么？答：手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护 士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身 份和手术部位等内容进行核查的工作。手术安全核查的目的是严格防止手术患者、手