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1、.1号题【第一站】病史采集男45岁突发心前区疼痛伴大汗1小时急诊入院。要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容 时间：准备3分钟，口述答复7分钟诊断：急性心肌梗死评分要点：(总分15分)一、问诊内容(13分)(一)、现病史(10分)根据主诉及相关鉴别询问(8分)心前区疼痛X围、性质、程度和持续时间，放射部位，诱发和缓解因素3分呼吸困难程度，有无咳嗽、气喘、咯粉红色泡沫样痰.2分发病诱因及有无发热和休克等伴随表现.2分 饮食、睡眠和二便情况1分诊疗经过(2分)是否到医院看过.作过哪些检查.1分 治疗情况如何.1分(二)、其他有关病史(
2、3分)1、药物过敏史1分2、与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病、冠心病史及吸烟、饮酒情况2分二、问诊技巧(2分)(一)、条理性差、不能抓住重点0.5分 (二)、没有围绕病情询问0.5分(三)、问诊语言不恰当0.5分 (四)、暗示性问诊0.5分病例分析病例摘要 女性，49岁，大便次数增加、带血3个月。3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6次/天,不成形，连续带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg。为进一步诊治收入院。既往体健，家族中无类似疾病患者。查体：T37.2,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg 一般状况稍
3、差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧X，肝脾未及。右下腹似可及约48cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音(-)，肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。辅助检查：大便潜血(+), 血WBC4.6109/L:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。评分要点：总分22分一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 结肠癌 (4分)(二)诊断依据(4分)1.排便习惯改变，便次增加 1分 2.暗红色血便，便潜血(+)1分3.右下腹肿块1分 4.伴消瘦、乏力1分二、鉴别诊断(6分)1.炎症性肠病2分 2.回盲部结核2分 3.
4、阿米巴痢疾2分三、进一步检查(4分)1.钡剂灌肠造影2分 2.结肠镜检1分 3.腹部B超1分四、治疗原那么(4分)1.病理证实后行根治性手术2分 2.辅助化疗2分 得分秘籍：便潜血CEA=结肠癌【第二站】体格检查总分20分1、眼的运动5分 考官指定考生为被检者做眼球运动5分A、查体前，爱伤意识。1分 态度、语言告知、动作B、眼球运动检查方法正确3分；检查者执目标物如棉签或笔尖或示指尖，于受检查者眼前3040cm1分，告知被检查者头不要转动，眼球随目标物方向移动1分，一般按被检者左、左上、左下，右、右上、右下6个方向的顺序进展每个方向0.5分。C、检查完毕后应说的话。1分 态度、语言告知、动作2
5、、乳腺触诊5分 考官指示考生做乳房触诊演示在人体模具上操作5分A、查体前，爱伤意识。1分态度、语言告知、动作B、触诊手法正确1分被检查者取仰卧位，双臂放松平放于身体两侧，可以用一小枕头垫高肩部有助于检查；检查者首先将自己双手对搓使之暖和，然后将一手的手掌和手指平置在乳房上，用指腹轻施压力，以旋转或来回滑动进展触诊。C、触诊顺序正确1分：先由健侧乳房开场，后检查患侧，结合本病例，应先检查左侧乳房，后检查右侧乳房假设左、右次序颠倒，那么不能得分！D、检查完毕后爱伤意识。1分态度、语言告知、动作提问：触诊乳房时应注意那些物理征象.1分答：硬度和弹性，压痛，包块部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度。提
6、问补充：视诊乳房时主要内容有那些.1分答：观察两侧乳房是否对称0.5分，乳房有无溢液0.5分；乳房表观情况：皮肤颜色，皮下浅表静脉，皮肤有无红肿，“橘皮征，“酒窝征，溃疡等1分。乳头：位置、大小、对称，内陷等。1分皮肤回缩 腋窝和锁骨上窝3、关节运动5分运动与功能检查 观察姿势、活动、步态、以及活动时是否引起疼痛。3分四肢和关节通常作被动活动检查，疑心神经肌肉疾患那么主动活动和被动活动均须检查。2分4、膝反射5分坐位检查时，被检者小腿完全松弛下垂仰卧位检查时，被检查者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120度，右手持叩诊锤叩膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引出小腿伸展。根本操作技能胸前心脏按压
7、 总分20分患者男性，40岁，因心跳骤停，请你作胸外心脏按压进展急救在医学模拟人上操作(20分)(1)是否注意患者背部需垫板(或硬质床)(2分)(2)是否注意保持患者气管通畅(2分)应让模拟人头向后仰，将下颌推向前上方，使患者呼吸道畅通，如有呕吐物应注意去除。(3)施术者手掌在患者胸前按压着力点选择正确(2分)解开患者上衣，暴露全胸，考生两手掌重叠，手掌置于患者胸骨中、下13交界处的正中线上，另一手掌置于其手背上，手指不触及胸壁。(4)按压动作正确：双臂绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用考生上身重量有节奏地垂直下压。(4分)(5)按压频率与力度(按压深度)正确：速率80100次分，下压深度适宜
8、，般为35厘米。(4分)(6)提问加操作：如果患者呼吸停顿，且你1人进展抢救，你将如何操作 (6分)答：口对口呼吸操作正确：一手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使其闭塞(2分)；然后口对口密切接触向模拟人口内吹气，以见胸起伏为度(2分)。 吹气频率： 单、双人操作时胸外按压30次，吹气2次，如此反复进展。(2分)【第三站】 二尖瓣心、水泡音2号题【第一站】病史采集：50多岁突发右第一跖趾关节肿痛8小时 初步诊断：急性化脓性关节炎评分要点：总分15分一、问诊内容13分一现病史10分 1、根据主诉及相关鉴别询问8分 发作诱因：开放性关节损伤受凉、季节 2分 疼痛性质，全身其它关节疼痛情况，关节活动障碍
9、2分 疼痛缓解因素 1分 起病急缓、持续时间，有无发热、皮疹 2分 二便、睡眠、饮食、体重变化 1分2、诊疗经过2分关节痛经过何种治疗，效果如何 1分 相关检查：双膝X线片结果，化验 1分二相关病史3分 1、有无药物过敏史 1.5分 2、有无结核病史及风湿病史 1.5分二、问诊技巧2分一条理性强、能抓住重点 1分 二结合病情询问 1分病例分析：病例摘要男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊。患者2周前无明显诱因发热达38，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便
10、正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。查体：T37.5，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),心肺(-)，腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。化验：血Hb 126g/L, WBC 5.2109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200109/L，织红细胞 1.0%,尿蛋白(-)，尿胆红素(+)， 尿胆原(+)，大便颜色加深， 隐血(-)评分要点：总分22分11分钟一、诊断及诊断依据(8分)(一
11、) 诊断：黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大 4分(二) 诊断依据(4分)1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸2分2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛1分 3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性 1分二、鉴别诊断(6分)1.鉴别黄疸型肝炎的类型2分 2.溶血性黄疸2分 3.肝外阻塞性黄疸2分三、进一步检查(4分)1.肝功能包括血胆红素2分 2.肝炎病毒学指标1分 3.腹部B超1分四、治疗原那么(4分)1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等1分2.抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等1分 3.护肝药物1分 4.中医药1分得分秘籍：
12、黄染中年人+肝大+肝区有压痛叩击痛+尿胆红素(+)+尿胆原(+)=黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大【第二站】根本操作技能典型例题：患者男性，78岁，因尿潴留，由你作留置导尿术(在医学模拟人上操作)(20分)(1)患者体位及冲洗清洁操作正确3分；模拟人仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单。1分用肥皂液清洗患者阴茎及会阴部。1分 翻开包皮清洗。1分(2)戴无菌手套5分。翻开手套包，取出手套，取出手套左手捏住手套反折处右手对准手套5指插入戴好。(2分)已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。3分(3)消毒、铺巾正确3分；以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球，
13、自阴茎尿道口向外旋转擦拭数次消毒，再自龟头向阴茎消毒。用消毒巾裹住阴茎仅需露出龟头。1分(4)插入导尿管操作正确3分；施术者站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指挟持阴茎，并将阴茎提起与腹壁成一定角度。1分手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插人尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中，男性约进入15至20厘米，松开止血钳，尿液即可流出。(2分)(5)留置导尿操作正确3分；可采用近端带充气套囊的Foley乳胶导尿管，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气，成人一般用14号导管，插入后经侧管注气约4-5ml ，固定。(6)提问：为男性病人导尿，为什么
14、要将阴茎提起(3分)答：因为男性尿道较长，有两个弯曲即耻骨前弯和耻骨下弯提起阴茎到一定角度可方便导尿管插入。提问补充：当治疗需要长时间留置导尿管时，应注意什么 3分答：应每日清洁尿道口，并进展膀胱冲洗1.5分，以防逆行感染，长期留置导尿管者，每1-2周更换导尿管1次。拔除尿管前3天，应定时夹闭导尿管，每2小时放尿液1次1.5分，以利拔管后膀胱功能的恢复。 典型例题：患者女性，42岁，因患子宫肌瘤，需作子宫切除术，术前准备，请你作留置导尿术(在医学模拟人上操作)(20分)(1)患者体位及冲洗清洁操作正确3分；模拟人仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单。1分用肥皂液清洗患者会阴部。1分 翻开大阴唇
15、清洗。1分(2)戴无菌手套5分。翻开手套包，取出手套，取出手套左手捏住手套反折处右手对准手套5指插入戴好。(2分)已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。3分(3)消毒、铺巾正确3分；以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球，由尿道口向外周消毒。2分铺洞巾露出尿道口。1分(4)插入导尿管操作正确3分；考生站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指翻开大阴唇暴露尿道口。1分右手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插入尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中，女性约进入6-8cm，松开止血钳，尿液即可流出。2分(5)留置导尿操作正确3分；可采用近端带充气套囊的Foley乳胶导尿管，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气，成人一般用14号导管，插入后经侧管注气约4-5ml ，固定。(6)提问：留置导尿术适应证(3分)答：尿潴留或膀胱减压。(1分)留置导尿或观察每小时尿量变化。(1分)盆腔器官手术前准备。(1分)体格检查20分体格检查气管检查检查气管方法、三手指放置部位正确并能表达气管正中或偏移5分。检查时让受检查者取舒适坐位或仰卧位，使颈
