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1、永康市土地开发整理项目建设工程验收资 料 标段名称： 施工单位：代 表： 年 月 日目 录一、 验收申请书二、 工程丈量资料（共 页）三、 竣工图永康市土地开发整理项目建设工程竣工验收申请书工程标段计 划工程 完成工程标段所在村意见标段所在镇意见监理单位本标段已竣工，且上报的丈量数据属实，如有不实，批准按有关规定接受处罚。申请单位： 代 表： 联系电话：年 月 日 标段渠道竣工验收实测工程量渠道编号桩 号型号长度建 筑 物项目依据起止标准涵洞长度(米)闸门（座）过板（块）牛墩（个）注：本表中各建筑物工程量均指按定型设计施工的实际工程量，否则应根据实际施工情况另行填报，并说明调整依据。工程涉及村
2、参与丈量人员署名： 时间：监 理 单 位： 时间： 标段砌石竣工验收实测工程量砌石部位单项工程项目长（m）顶宽（m）底宽（m）高（m）压顶厚度(m)压顶长度（m）压顶宽度（m）备注土方开挖干砌石挡墙干砌石基础C15砼压顶土方回填土方开挖干砌石挡墙干砌石基础C15砼压顶土方回填土方开挖干砌石挡墙干砌石基础C15砼压顶土方回填土方开挖干砌石挡墙干砌石基础C15砼压顶土方回填土方开挖干砌石挡墙干砌石基础C15砼压顶土方回填工程涉及村参与丈量人员署名： 时间：监 理 单 位： 时间： 标段道路竣工验收实测工程量 单位：米道路编号桩号宽度长 度备注双侧无石单侧砌石双侧砌石涵洞起止0.50.710.50.
3、71工程涉及村参与丈量人员署名： 时间：监 理 单 位： 时间： 标段机耕桥验收实测数据机耕桥长（米）宽（米）高（米）空心板厚18CM12CM面板砼墩帽砼底板砼浆砌石侧墙基础挖土方填土方钢筋直径长（米）直径长（米）直径长（米）钢筋直径长（米）直径长（米）直径长（米）钢筋直径长（米）直径长（米）直径长（米）钢筋直径长（米）直径长（米）直径长（米）重量KgKgKg注：一个机耕桥填一张表，并在竣工图上标明具体位置。工程涉及村参与丈量人员署名： 时间：监 理 单 位： 时间： 标段道路、游步道边沟竣工验收实测工程量 道路、游步道编号长度（m）边沟（m）备注单侧砌石双侧砌石工程涉及村参与丈量人员署名： 时间：监 理 单 位： 时间： 标段下田埠竣工验收实测工程量 道路编号桩号高度跨渠道型号备注工程涉及村参与丈量人员署名： 时间：监 理 单 位： 时间： 标段蓄水池竣工验收实测工程量位置形状（圆形、矩形）直径/长、宽（m）高度（m）底板量m3压顶量m3M10浆砌空心砖m3砂浆抹面m2M10浆砌块石m3备注工程涉及村参与丈量人员署名： 时间：监 理 单 位： 时间： 标段非定型设计项目验收补充表序号项目内容工程座落单位型号长度备 注
