36-痞证类证、火逆证、太阳病欲愈候

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1、第36讲痞证类证、火逆证、太阳病欲愈候人们好,我们上课。太阳病篇已经接近了尾声。我们上次课重要讲的心下痞证,特别是上次课重点讲了半夏泻心汤证、生姜泻心汤证和甘草泻心汤证。作为这三个泻心汤证,它的主证是中焦气机壅滞,体现了心下痞,或者心下痞硬而满,或者心下痞硬为重要症状。向上有胃热气逆的呕吐,干噫食臭,或者干呕心烦不得安。向下有脾寒气陷的下利,肠鸣,腹中雷鸣,下利如数十行,谷不化等等,这样一组证候。伤寒论作为一种辨证论治的书的话,就需要和心下痞证相类似的某些证候进行鉴别。我们上次课的最后谈到了治利四法,为什么在这里要讲治利四法呢?由于半夏泻心汤、生姜泻心汤和甘草泻心汤,这三个汤证均有下利的体现,

2、因此需要把下利的证候在这里做鉴别。我们谈的治利四法,也就是上次课谈到的第1条,泻心汤可以用于治疗下利,什么样的下利呢?中焦气机升降失调,脾寒气陷的下利。理中汤可以治疗下利,治疗什么下利呢?脾阳虚,脾气虚,运化失司,升降紊乱,寒湿下注的下利。泻心汤治疗下利是通过燮理升降来达到治利的目的的;理中汤一类的方子治疗下利是通过温中补虚来达到治利的目的的;赤石脂禹粮汤可以治疗下利,治疗的是下焦滑脱,关门不固的下利,是通过涩肠固脱来达到治疗下利的目的的;最后谈到了用利尿的措施来治疗下利,这重要是水走大肠而浮现了下利不止,在这种状况下通过利小便的方式,使水走前阴,下利的证候就也许得到治愈。我们上次课最后所举的

3、治利四法(中的后三法)事实上是和泻心汤证相鉴别的,我们把它们归属于心下痞证的类似证。心下痞证是以心下痞为主证的。尚有某些方证在它的病程中,可以兼见心下痞,这个时候我们也要和心下痞证相鉴别。这就是我们今天要接着往下讲的条文。人们打开讲义的86页看原文的56条。“本如下之,故心下痞,与泻心汤,痞不解,其人渴而口燥,烦,小便不利者,五苓散主之”。“本”就是本来,“以”就是由于,本来由于用了下法,成果导致了心下痞。我们前面讲的心下痞证的成因,常常是由于病发于阴而反下之,成果导致了心下痞。目前泻下了后来浮现了心下痞,医生很容易想到这也许就是中焦胃气被伤,斡旋失司,枢机不利的心下痞证,固然要给她用泻心汤了

4、。症状象泻心汤证,从病史到目前的重要临床体现象泻心汤证,给她用泻心汤。用了泻心汤后的成果发现心下痞的症状没有缓和。因此要进一步考虑它的病机,要想进一步进一步研究它的病机的话,就想看看它尚有什么样的临床体现。“其人渴而口燥,烦,小便不利”,有小便不利,这是膀胱气化失司的体现。有口渴、口燥,这是膀胱气化失司,津液不能输布上承,上面津液缺少的体现,应当说这是一种太阳蓄水证。在前面讲太阳蓄水证的时候,提到太阳蓄水证有烦渴,由于口渴的病人会有心烦的,津液局限性,阴虚火盛,虚火扰心就会有心烦。如果是一种下焦蓄水证的话,它为什么可以导致心下痞这个症状?这重要是由于下窍不利,水邪就会上逆,水邪上逆阻滞中焦气机

5、,而浮现了心下痞这个症状。可见心下痞这个症状,对五苓散证来说,它并不是主证,但是对于这个病人来说,她最突出的体现就是心下痞,因此医生开始就觉得是个泻心汤证,成果用上泻心汤没有效果,进一步观测她的临床体现,有口渴、口燥、心烦、小便不利,才懂得她主线的病机在于下焦蓄水。因此这里所讲的五苓散证就是一种心下痞证的类似证。对于这种类似证的鉴别,仲景采用的是仔细观测它其她的临床体现,然后用分析病机的方式来抓住病机,用五苓散来治疗。我们在前面讲的桂枝人参汤证,是理中汤加桂枝构成的,它治疗脾虚寒的下利又兼有太阳表证的发热,张仲景把它叫做协热而利,利下不止,表里不解,同步也有心下痞硬。桂枝人参汤适应证的这种心下

6、痞硬是由于寒湿凝滞中焦气机所导致的,因此我们也可以把桂枝人参汤的适应证,当作是心下痞证的类似证。除此之外尚有两个汤证我们没有讲到,既然我们是在讲心下痞证的类似证,我们就不妨一块儿在这里鉴别。更何况那两个方证,我们在讲方剂的时候都谈到过。一种是十枣汤证,十枣汤是治疗悬饮的。由于水停胸胁,阻滞中焦气机,就可以兼见心中痞硬。固然对于十枣汤证来说,它并不是以心中痞硬为主证,因此我们也不把它归属于心下痞证的范畴,只但是把它归属于心下痞证的类似证。尚有一种方证是大柴胡汤证,它是少阳不和又兼有实邪内阻,大柴胡汤适应证,我们在讲少阳病篇的时候会提到它可以兼见心中痞硬,那是由于实邪中阻。我为什么在这里笼统的提实

7、邪中阻,是阳明之实,还是其她的什么实,我们在讲大柴胡汤适应证的时候再谈。我在这里笼统的说实邪中阻,也可以浮现心中痞硬。这样的话有关怀下痞证的类似证就有个,就是说有心下痞这个症状,但是它没有归属于心下痞证的有4个,一种是五苓散证,一种是桂枝人参汤证,一种是十枣汤证,一种是大柴胡汤证,这4个方证在它们的病程中,都可以见到心下痞硬,或者心中痞硬,这样的临床症状。但是由于心下痞这个症状在这4个方证中,它不是主证,因此我们没有把这4个方证归属于心下痞证的范畴,这一点我们应当懂得。这样的话,在伤寒论中可以浮现心下痞,或者心中痞硬的方证一共有几种呢?一共有10个。这就是大黄黄连泻心汤证、附子泻心汤证、半夏泻

8、心汤证、甘草泻心汤证、生姜泻心汤证、旋覆代赭汤证、五苓散证、十枣汤证、桂枝人参汤证和大柴胡汤证。由于心下痞证,特别是半夏、生姜、甘草三个泻心汤证,有下利,因此我们才和治疗下利的某些方证相鉴别。由于它主证有心下痞,因此我们才和其她的有心下痞的这些证候相鉴别。还由于这个心下痞证自身有上热下寒,我们上午谈到了半夏、生姜、甘草三个泻心汤证,由于气机壅滞于中焦,使上热不得下达,使下寒不得上奉,成果就浮现了上热下寒,寒热错杂的临床体现。因此在半夏、生姜、甘草这三个泻心汤里头,在用药上都是寒热并用的,都是清上温下的。正由于它有上热下寒的特性,因此上热下寒证也属于心下痞的类似证。下面我们就看讲义的上热下寒证。

9、打开讲义87页,看173条:“伤寒,胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之”。胸中有热,胃中有邪气,胸是指的什么,胃是指的什么?笼统地说胸是指的上,胃是指的下,究竟是指的什么脏器,我们看它的症状,“腹中痛”,脾主大腹应当说这是脾气壅滞的体现,或者说是脾寒气滞的特性。“欲呕吐”,呕吐显然是病位在胃,胃气上逆,这是胃气上逆的体现。“腹中痛”是脾气壅滞的特性,“欲呕吐”是胃气气逆的体现。这样我们返回头来看,胸中有热,胃中有邪气,这个胸中应当指的是什么呢?指的是胃,胃中有邪气应当是指的什么呢?应当指的是脾。因此仲景有时候用词,它只是代表一种大体的上下的部位。如果确切的说,那是胃中有热,脾寒

10、气滞,这才导致了下面的肚子疼,上面有胃热气逆的呕吐。它和心下痞证相比有什么不同呢?它没有心下痞。半夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证这三个方证均有心下痞,同步也有上热下寒,也有欲呕吐,也有肠鸣下利,但是我们目前讲的黄连汤证,有胃热、有脾寒,有胃热的气逆的欲呕吐,有脾寒气滞的腹中痛,惟独没有心下痞,上热下寒类似于痞证,没有心下痞,这是有别于痞证的。黄连汤是个清上温下、和胃降逆的方子,用了黄连来清上,用了干姜甘草来温下,用了半夏来和胃降逆止呕,半夏和黄连相配,黄连清胃热,半夏姜卫气之逆,甘草、干姜相配散脾寒,治腹痛。人参、大枣、甘草相配固然是调补中气之虚。这里头用了个桂枝,桂枝在这里干什么?不

11、是解表,而是交通上下之阳气。事实上桂枝有疏条气机的作用,通过疏调气机,它就可以交通上下之阳气,协调上下之寒热,这是桂枝在黄连汤中的一种非常特殊的用法。好了,我们回忆一下桂枝在伤寒论中的应用。在桂枝汤、麻黄汤、大小青龙汤、葛根汤里桂枝是干什么?用它解表邪。在桂枝甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝去芍勺加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、桂枝加桂汤里,用它是温补心阳。在桂枝加桂汤里,除了用它温补心阳之外,尚有一种平冲降逆的作用,也叫降冲气。解表邪、补心阳、降冲气。在桃核承气汤里用它是开结气,开血热之凝结。在黄连汤里用它交通上下、协调寒热。可见桂枝这个要在伤寒论中的应用范畴是多方面的。北京中医药大学第一任伤寒教研室

12、主任陈慎吾先生,她一般状况下在用逍遥散的时候,逍遥散不是有一种薄荷吗?一般状况下逍遥散中配薄荷,是靠薄荷的辛散之力来助肝的疏泄。但是陈老觉得,既然是肝气郁结它就怕凉,因此陈老在开逍遥散的时候一般不用薄荷,她用桂枝来替代,说桂枝有通阳的作用,由温通的作用,又有辛散的作用,它来助整个方子的疏肝解郁,她觉得比用薄荷要好,这个经验非常值得我们学习和借鉴。因此我目前在临床上,治疗某些精神抑郁证常常用到桂枝。用它不仅疏肝,还可以通阳,还可以助心阳。有关用桂枝来治疗精神抑郁证,到了少阳病篇讲柴胡桂枝汤的时候,我会谈到桂枝在精神抑郁证方面的应用和它的道理。这样的话,我们前面讲到的结胸、脏结、心下痞这个单元的内

13、容就所有谈完了。结胸、脏结、心下痞都是太阳病误用汗、吐、下后来所导致的变证,或者是坏病。只但是这些病证仲景专门给她取了个名字,结胸病、脏结病、心下痞证。这些证候的病因病机、临床体现、治法用方,我想我们在座的都已经是历历在目,如数家珍,这里我们就不再做总结复习了。下面我们谈火逆证。火是指的火疗,逆是指的错误,火逆证就是错误用了火疗而导致的变证或者坏病,变是变化的变。火疗都涉及哪些措施呢?我在讲第6条的时候曾经谈到过,涉及火针、火灸、火熏、火熨。我在讲第6条的时候,讲到了火针,由于这种针的刺激,再加上对病人有一种精神的威慑。病人一看(烧红的针)扎了几针她就冒出了全身的汗,因此古人就想到用这种方式来

14、发汗,达到退热的效果,这是火针。固然火针对沉寒痼冷的顽固性的痹证的疼痛那应当是有疗效的。我在上大学的时候,我们东直门医院针灸科的肖友山教师专门用火针来治疗关节炎,我跟她实习我就跟着她学扎火针。她这个火针就是用的一般的毫针,然后在酒精灯上烧红了之后,直接扎到穴位的地方,一般是扎膝眼,两个膝眼。我就问病人你扎火针疼吗?她说不疼,就仿佛蚊子轻轻叮了一下,有点想挠的感觉。固然她懂得在扎针,她不敢去挠。火灸,我上次曾经讲过,在古代所说的灸几壮,一般都是瘢痕灸,因此瘢痕灸之后留下的焦痂,留下焦痂下的渗出,它可以持续调动机体的这种抗病能力和免疫能力以及它的修复能力,大概它的疗效可以持续保持到周的时间,因此对

15、于某些比较顽固的疾病,它有较好的疗效,这是火灸。尚有一种措施是火熏。张仲景时候火熏的具体措施是什么,我们目前不懂得,由于文献已经失传了。但是从千金要方、千金翼方、外台秘要所记载的火熏措施来看,我上次也说过,用一种大锅放上某些芳香的药物,放上水,煮沸后来,锅上放上比较结实的木杠子,然后人坐在上面,拿被子裹上。事实上我们今天发展的桑拿浴就是古代的火熏措施之一。火熏的措施也适合治疗沉寒痼冷疼痛性的疾病。还是在60年前那个时候农村非常穷,有个小伙子当时也就是0岁左右,她据说她的朋友要结婚。那个地方的结婚呢,请客人吃什么呢?吃炸糕。我们今天想结婚请人吃炸糕,但是在那个地方是最佳的食品了。这个小伙子懂得第二天要参与朋友的婚礼,头一天中午就没有吃饭,头一天晚上还没有吃饭,第二天早上还没有吃饭,你想想她饿着肚子干什么,要饱饱的吃一次炸糕。我们目前想起来,这个炸糕有什么好吃的,我们不能理解。第二天中午办事办得很晚,炸糕炸了好多又都凉了,到了下午两三点钟才吃。我问她吃了多少。后来这个病人(已经是个老头子了)。她给我回忆说“我也记不清吃了几十个,然后到了晚上肚子胀,上下不通气,不能排气不能大便不能打嗝,弄得辗转反侧,坐卧不宁,一夜没有睡觉。肚子冰冷,拧着疼,碰都不敢碰。”第二天找到我爸爸,我爸爸怎么办呢?她一说到这个病情之后,正好结婚那一家用的那个大锅,炸油糕那个大锅还没有撤,我爸爸机灵一动,就让加

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