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1、.附錄A、固定空氣污染源設置、操作許可申請資料(修訂一版)公私場所固定空氣污染源設置、操作許可申請資料檢核表項次資 料 名 稱資 料 內 容一 許可申請表 (表)設置 操作二 公私場所基本資料公私場所基本資料表(表C)公私場所製程摘要表(表C-A1)三 技師簽證空氣污染防制計畫技師簽證事項及保證書 (表)四空氣污染防制計畫 空氣污染防制措施說明書空氣污染防制計畫差異說明書註1：差異說明書僅需檢具差異部份即可。 公私場所污染防制計畫目標 (表) 公私場所環境座落圖說 (表) 公私場所平面配置圖說 (表) 公私場所申請製程資料表 (表或) 公私場所製程設備資料表 (表) 公私場所作業區污染源資料表
2、 (表) 公私場所製程粉粒狀物料輸送設施接駁點摘要表 (表) 公私場所儲槽資料表 (表) 公私場所粉粒狀物料堆置場資料表 (表) 公私場所揮發性有機液體裝載場資料表 (表) 公私場所廢水處理場資料表 (表) 公私場所油水分離池資料表 (表) 公私場所防制設備資料表 (表) 公私場所排放口資料表 (表) 公私場所製程設備、作業區、儲槽、堆置場、裝置場、廢水 處理廠、油水分離池、逸散排放量計算資料表 (表F) 公私場所設置工程進度及設置施工期間污染防制措施說明表 (表S)五應採行最佳可行控制技術、進行模式模擬證明符合容許增量限值者，應提報之相關文件未採用公告最佳可行控制技術附表所列技術應檢具之文件
3、 污染減量說明資料 減量措施或防制設施之相關操作參數、紀錄方式及頻率 質能平衡或其他計算說明資料符合空氣品質模式模擬規範證明文件 模擬範圍之地形圖影印本 排放設施及排氣基本資料(模式所需) 模式輸入(出)參數說明文件及電腦檔 其它經主管機關指定之文件六產能或產品變動快速，須一次申請最大操作許可者，應提報之相關文件五年內預定產能或原(物)料、燃料操作條件最大產能或操作條件下預估之污染物排放量產能或產品快速變動之說明連續自動監測設施計畫/或替代方案，及監/檢測、申報之作業方式其它經主管機關指定之文件 文件名稱： 七 試車計畫書試車步驟或程序說明資料試車期間污染排放狀況及其防制設施說明資料空氣污染物
4、排放檢測計畫資料八 空氣污染物排放檢測計畫空氣污染物排放檢測計畫資料九 目的事業主管機關核准文件影印本核准登記文件核准營運文件十 其他相關得提報文件環境影響評估核准文件有關空氣污染相關承諾部份生煤、石油焦或其他易致空氣污染物質使用許可證或申請文件監測設施設置計畫書監測措施說明書改善排放空氣污染物總量及濃度申請或核准證明文件空氣污染防制專責人員相關文件其他經主管機關指定之文件 文件名稱： 文件名稱： 公私場所名稱： 地 址： 所屬行業名稱： 電話： 管 制 編 號 ：填 表 日 期 ： 年 月 日公 私 場 所固定空氣污染源設置、操作許可申 請 資 料(修訂一版)固定空氣污染源設置或操作許可證申
5、請表 表1.公私場所名稱合宇科技股份有限公司2.管制編號J59053613.申請類別及申請文件:操作許可證次頁異動a.申請類別(請勾選後填報資料)b.申請文件(請勾選)設置許可固定空氣污染源之設置許可固定空氣污染源之變更許可固定空氣污染源原有許可類別設置操作許可，證書字號( ) 字 號公私場所基本資料表(表C)公私場所製程摘要表(表C-A1)技師簽證事項保證書(表AP-B)空氣污染防制計畫生煤、石油焦或其他易致空氣污染物質使用許可證或申請文件改善排放空氣污染物總量及濃度申請或核准證明文件未採用公告最佳可行控制技術附表所列技術應檢具之文件符合空氣品質模式模擬規範證明文件環境影響評估核准文件有關空
6、氣污染相關承諾部份監測設施設置計畫書產能或產品變動快速，須一次申請最大操作許可者，應提報之相關文件其他經主管機關指定之文件，名稱 操作許可新設置完成或變更完成固定空氣污染源之操作許可，原設置許可證書字號：( ) 字 號公私場所基本資料表(表C)公私場所製程摘要表(表C-A1)目的事業主管機關核准設立之相關證明文件影本空氣污染防制計畫差異說明書試車計畫書生煤、石油焦或其他易致空氣污染物質使用許可證或申請文件改善排放空氣污染物總量及濃度申請或核准證明文件監測措施說明書產能或產品變動快速，須一次申請最大操作許可者，應提報之相關文件其他經主管機關指定之文件，名稱 操作許可公告前以設立固定空氣污染源之操
7、作許可操作許可內容異動申請者，原許可證書字號：(竹縣)環空操證字第J0511-01號換發許可證內容，原許可證書字號：( ) 字 號公私場所基本資料表(表C)公私場所製程摘要表(表C-A1)目的事業主管機關核准登記或營運之相關證明文件影本空氣污染防制措施說明書空氣污染物排放檢測計畫空氣污染物排放總量及濃度許可證明文件監測措施說明書產能或產品變動快速，須一次申請最大操作許可者，應提報之相關文件其他經主管機關指定之文件，名稱 許可有效期限展延，許可類別：設置操作許可，證書字號( ) 字 號原許可證有效期限至 年 月 日公私場所基本資料表(表C)公私場所製程摘要表(表C-A1)近一年空氣污染物排放檢測
8、報告或其他說明符合本法相關規定之證明文件4.保證書申請人 徐紹文 今代表 合宇科技股份有限公司 (公私場所名稱)在法律之約束下，保證本申請表及所附申請文件，係在本人指導及監督下，經由本人確認合適之人員，妥善收集、整理及評估所得。據本人對此申請文件之作業要求及本人最佳之認知與信心，本人保證所申報文件俱為真實、精確及完整，本人深知申報不實資料將受最嚴重之法律處分，如有故意申報不實並可判處刑事罰金及坐監之規定。此 致新竹縣(市)政府(環境保護局) 申請人(負責人)簽名： 徐紹文 職稱： 工安管理師 蓋章： 公私場所名稱(加蓋公司印章)：合宇科技股份有限公司 申請日期：中華民國 94 年 9 月 30
9、 日頁 次 公私場所基本資料表 表 1.名稱合宇科技股份有限公司2.管制編號J59053613.地址新竹 縣 湖口 鄉 鳳山 村 鄰 光復 路 段 巷 弄 79 號 樓 3a.鄉鎮代碼070593b.郵遞區號前三碼3034.傳真號碼 (03 )597-11004a.電話 (03) 5972200 分機1045.聯絡人姓名徐紹文5a.職 稱管理師5b.聯絡人電話 (03 )5972200 6.代理人姓名賈立人6a.職 稱管理師7.負責人姓名伍必霈7a.職 稱董事長7b.身份證號F1040077347c.負責人地址 台北市 信義區 泰和里 28鄰 吳興街 600 巷 8弄 3號 5樓 8.營利事業
10、統一編號803001819.資本額2億 元 10.員工人數 70 人11.工廠登記證編號99630095-0212.其他證書字號13.核准設立登記日期 民國 92年 7 月 1 日14.開始營運日期 民國 92 年 7 月 1 日15.大門位置之經緯座標UTM 東經251872 北緯275039516.母公司或上級機關(構)名稱無17.用地類別非都市工業區17a.代碼AD18.所在工業區名稱新竹工業區18a.代碼JA19.行業別代碼2799及20.用地總面積1,400 坪 平方公尺20a.作業用地總面積1,400 坪 平方公尺20b.作業總樓板面積7,909 坪 平方公尺21.所有權分類 民營
11、事業 公用事業 縣(市)營事業 省(市)營事業 國營事業22.行業分類 發電業 行政機關、學校、研究機構 農林漁牧一次產業 商業及服務業 工業、營造業23.設計及實際已達之最大日生產或日服務規模 (請填寫主要生產或服務規模項目。如超過4項時,影印另紙填寫後檢附)性 質名 稱設計最大量實際已達之最大量單 位a.原料量 產品量 服務量 其他銅箔4.2 10%公噸/日1.5噸b.原料量 產品量 服務量 其他噸c.原料量 產品量 服務量 其他噸d.原料量 產品量 服務量 其他噸24.須適用之污染防治法規 水污染防治 空氣污染防制 廢棄物清理 毒性化學物質管理 噪音管制25.已取得環保機關許可之證號(請依上欄須適用之污染防治法規所發許可證
