与病案管理有关的法律

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1、与病案管理有关的法律概要 病案专业人员都明白，一份准确和完整的病案是病人住院期间、门诊就诊期间或到其他卫生医疗机构就诊期间的医疗处理和治疗的主要参考文件。他们还应该知道病案也是医疗机构中对病人医疗的书面证据，是一份潜在的法律文件。 在这篇文章里我只讨论一般性问题。不过，主要涉及澳大利亚和美国的一些医疗法律要求。这些问题，比如病案中签名、涂擦和改正以及治疗的同意和授权，将和隐私、保密和健康医疗资料的使用一起来讨论。还将介绍两个关于隐私和卫生医疗资料使用的法令，一个在澳洲，另一个在美国。在这个问题上希望中国的同行们对中国的医疗法问题进行详细讨论。 导言 传统上，“保管”病案是病案管理员（MRA）的

2、责任。作为一个病案科的领导，病案管理员有责任保证当为了病人进一步医疗、科研、教学以及作为法律要求而需要病案时，病案可以随时获得。医院管理人员依靠病案科的领导来执行法律上和伦理道德上的病案保存任务，因为病案里汇集着病人和医生相互关系的个人信息。 受过训练的病案专业人员（MRP）必须熟悉医学法学，了解有特权和没有特权交流之间的不同，授权的重要性以及法院指令和传票的意义。病案专业人员还应该承担对病案定量分析的责任。即，他应该保证某一个医疗阶段的所有相关表格被完整归档在一起，当需要时可容易地查到。在病案委员会的帮助下，病案专业人员还必须保证如果病案要拿到法庭时，它能够充分地证实某些事实。 法学一直被说

3、成是“法律的科学或者法律方面的技术”，医学法学包含了医务人员面对的医疗法律问题。世界上公认，医学和法律应作为课程的基础部份，是病案教育的一个重要附属部分。虽然它在世界范围内被研究，但是法律体系在国与国之间并不相同。因此，重要的是要了解你们自己国家与病案卫生信息管理的有关医疗法律问题。还应该注意到法律可能改变，因此对它的研究应当是一个持续的过程。 不管我们生活在那个国家，签名、涂擦和改正、治疗的同意和授权等问题都与我们有关联，这里将首先加以讨论。 签名、涂擦和改正 主治医生应承担所有资料的正确书写责任，并在记录上签名。这样做象征着他同意记录的事实。对于说明所有的治疗，医生的签名是必需的，护士或者

4、任何被授权对病人治疗的人也必须签名，或至少在每次治疗的记录条目上有缩写的签字。 任何遗漏或者错误都可能从总体上破坏对病案的信心。无论在内容上准确与否都可能产生疑惑。关于签名的政策通常取决于各个医院。缩写，完整签名，计算机产生的签名或者橡皮图章都有可能被认可，通常在世界范围内的绝大多数法院也认为合法有效。重要的是，主治医生事先检查了病案上所有的记录，在注意到记录错误等等之后签字的事实。这只意味着，医院担保这个医师已经看了该记录，并且评价了该记录。 任何涂擦、改正或者改变原始记录的证据都能损害病案在法院的价值。不论何时，当需要做改正时,错误上划线，并且紧跟其后写上改正的记录，清楚地表示出该错误是在

5、当时造成的，而没有欺骗的意图。如果错误是后来发现的，那么，改正应在该行的上面、并有签字和日期。没有签名和日期的“改正”将产生怀疑，以致怀疑到整份记录的有效性。涂擦根本是不允许的。 同意和授权 确保病人理解对治疗的授权内容是医生最起码的责任。当医生打算对病人进行某种操作或治疗时，需要用简单、易懂的语言解释，同时获得病人一个书面的同意书，这样就不会产生误会。只要病人精神上是健全的，身体上有能力并且不是*人，那么这个病人就要在同意书上签字。同意书对医生、医院和病人都起保护作用。前些年在澳洲，这种表格通常用一般语言书写，它允许医生执行任何内科或外科操作，因为他认为这对病人都是最有益的。而今天的趋向是，

6、同意书要求更具体和明确，病人对将进行的操作或者治疗要更多地了解。 应当使用两种同意书表格，第一种是入院时要签字，涉及需要做一般的诊断性操作、医院的医疗和某些指定的操作；第二种是一种附加的表格，需要做有危险的外科手术、治疗性、诊断性操作时使用。第二种表格应在病人被告知操作的详情、后果以后由病人签字。实际上，医生是获得这份签名的同意书最恰当人选。 当病人未完成诊疗之前离开医院，要签一份“放行”表格。病人或监护人应该在表格上签字，以证明他离开医院未经医务人员的同意，而且他明白这样做的含意。如果病人不签这张“放行”表格，那么在这个病人的病案里应该有一个报告，指明病人已经离开医院，不听医生的忠告，而且法

7、定监护权的人（在澳洲可能是法院保护下的一个儿童福利机构的官员）应该签字，解除医疗关系的责任。 有一种*人的签名是有效的，那就是他能赚钱维持自己的生活或者已结婚，否则，要等到他18岁才签字有效，或需要其双亲或者监护人的签名。在法律术语中被称为“替代父母的地位”。 做验尸也必需授权（除验尸官执行的案例），如果没有直系亲属即；配偶、长子或大女儿、父亲、祖父、孙子等的书面同意书，就不能执行验尸。通常主治医生在病人死亡后获得这种同意书。 做节育手术操作或者终止妊娠的手术操作需要夫妇双方签字的授权以及两个医疗从业者签字的医学证明书。 在住院之前就注明了授权的日期，这是不合法的，而且负责获得签名的人应认真地

8、按有关这种授权的法律要求指导病人签字。 正如前面提到的病案是一种“受过训练的医疗观察者所陈述的事实文档”，对于病人、医务人员和医院都极具价值，不仅对现在和将来的医疗，对科研和教学以及对医疗法律目的都有价值。病案专业人员必须特别地意识到个人的隐私权，并保证保管的病案中信息的保密性。因此，下一个要说的是“信息发布”和按传票向法庭提交病案的问题。 信息发布 一般都知道，在病案中包含的“非机密信息”无需得到病人签字或者强制性法律的要求就可以发布。就机密的信息而论，Edna Huffman陈述到：“病案里的信息是机密的，因为它含有病人和医师之间的一种特殊关系，并且他们的交流应受保护，不能披露。这种情感是

9、受医师的道德规范和法律支持的”。 在法律诉讼中，根据当事人单方或双方的请求，按传票或者法院指令，病案可向法庭提供。也只有这一种情况病案才可以合法地离开医院。 有两种类型的传票： l、“证人传票”：这是法律操作中的一种形式，是指使证人对出现的情况给以见证并且给以证言。在这种情况下，这个人给定的是“口述的”证据。 2、“带证物出庭的传票”：这是一种请求作为证人出庭作证的形式，而且要求他按照传票里描述的，带着并提供法庭要求的的书、材料、文件或记录出庭。病案记录总是作为“出庭同证物”被传唤。 传票通常传给该医院的主管，然而，多数医院的病案管理人员负责在指定的日期里给法庭提供所要的病案记录。在澳洲，病案

10、管理人员需要自己带着病案记录到法庭，并且证明该记录是按医院常规业务规定来保存的情况很罕见。在其他国家，病案管理员不得不总是带着病案记录一同去法庭。 病案管理人员必须按照传票的要求引证，如果信息不全，但是他已经进行了全面查找，并且能够解释信息不全的原因，那么他可能不对此负责。 “带证物出庭的传票”至少应在法庭审理之前四十八小时递交给卫生医疗机构，以便将所有的文件准备就绪。少于这个时间要额外付费。为法庭准备病案和随之的操作由各个医疗机构来决定。一个详细的手工操作程序应该由病案科维护，每一项涉及信息发布的工作都应该有清楚的概述和清楚的说明每一个步骤。卫生当局确定提供病案所需要的费用，澳洲各州不同，国

11、家与国家也不同。在澳洲，法院可能在听审案件之后保留病案21天，以便提出上诉。在一些国家，上诉案件可以将病案保留在法院长达十八个月甚至更久。病案管理人应该和法院一起进行一种周期的核查，以确定那些病案记录是需要继续保留的，并且请求不再有任何对医院返回校核的要求。 个人信息的隐私和安全 由于电子的病人卫生信息系统已经全面开发和广泛使用，所以，人们对个人卫生资料存储和散发的隐私和保密性问题产生了持续的关注。当病人的资料用于研究和计划目的两处于传输过程或当其在中心数据库积累的时候，就产生了安全性的问题。以前，许多这样的储存资料在某种程度上是不能识别的，但是，对结果研究的增多意味着这些资料要与标识的个人产

12、生联系才有价值。 在许多国家从医疗消费者权利的观点出发，个人信息的隐私与安全是个重要问题。接受卫生医疗的人们，越来越多要求更容易查看到他们自己的病案。澳洲在1988年立法承认人们有权控制他们个人的信息传播。为了行使这个权利，作为该立法里涉及的病人或医疗消费者，必须要弄清为什么收集信息，信息将会被怎样使用，以及谁将有权使用这些信息。 在1997年澳洲制定的首都地区病案法令（关于隐私权和访问权）在1998年2月开始生效。这个法令与其他国家的相类似，是用来保护澳洲首都地区的医疗消费者的权利，是针对尊重他们的隐私和使用他们病案而言的。该法令包含所有由任何卫生服务提供者所保存的病案，目的是使病人的权利标

13、准化，无论病人的病案是在私人或公共卫生机构中。 在该法令中，有十二项“隐私”的法规涉及个人卫生信息的保管员，它包括： 1个人卫生信息当与提供卫生服务有关时，必须做记录。 2医疗消费者应该知道为什么要收集信息以及谁有权使用它。 3对信息的要求不得受妨碍。收集者必须确保该信息是准确的，并且与收集的目的相一致。 4信息必须是被安全储存。 5如果医疗消费者问，医疗提供者必须让他们知道他们是否拥有包含着他们的个人卫生信息的记录，并告之怎样去获得使用这些信息的权力。 6只有下列一些人，能使用个人病案里的信息： （1）病人（医疗消费者）； （2）治疗组成员； （3）负责管理财务或医疗质量的人； （4）任何其

14、他的具有特殊法律权威的人或机构。 7病案不能被涂擦，但是： （1）当发现病案中有不准确的信息时，可由病案管理人员添加准确的信息； （2）当医疗消费者有不同的信息或意见时，由医疗消费者提供的声明可以加在病案中； （3）不正确的或者容易误解的信息要与本病案分开保存，因为病案是以逐日记录为基础的。 8病案的管理员必须确保病案里的信息是最新的和准确的，特别是如果提供的信息不可信，那么医疗消费者就不能用。 9病案中的信息只能用于治疗目的，除非： （1）医疗消费者同意用于其他目的； （2）该使用对避免生命的或者健康的危险来说是必须的； （3）该使用是法律需要或者经过法律许可的。 10病案中的信息只要在下列

15、情况下公开给其他非医疗消费者和非治疗组里的人： （l）该医疗消费者同意公开； （2）公开对避免生命或健康的危险来说是必须的； （3）公开是法律需要或者是经法律许可的； （4）在紧急情况下，需要立即与病人的家庭成员商量。 11当医疗服务提供者的工作要转交他人或关闭时，被保存病案的消费者可以提名将医疗转让另一位从业人员，病案也送去并安排一个保存病案的安全场所。病案最终可以作为档案的销毁计划的一部分被销毁。 12当前执行治疗的从业者有权使用医疗消费者的病案。 该法令也宣布了医疗消费者对于他们希望使用病案中个人信息的权力。通常医疗消费者对医疗提供者的信息要求没有必要提交这个法令，即，病人对一个医生信息的需求可能立即通过医疗提供者来解决。病人要查找信息时，可直接与医生商量。然而有许多理由能说明，为什么医疗提供者对病人的信息请求需要做出经过认真地考虑才决定。既然这样，那些医疗提供者可能会要求病人一个书面的请求。 使用任何一种表格都需医疗消费者和医疗提供者都同意。未经许可，法令允许医疗提供者经由下列方法获得使用： l。有查看和阅读该记录时，如