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1、附件4：国家环境友好企业申请表企业名称 母公司地址申报时间企业法人情况#职务电子 / 一、企业情况介绍A部分：企业名称企业地址法人#联系 企业类型所属行业主要产品职工人数国民经济行业分类代码B部分：与企业业务有关的环境法规如有需要可另附纸二、企业环境与管理指标情况A部分：企业排污状况污染物名称实际排放浓度国家标准值排放总量吨/年企业总量控制指标值吨/年B部分 企业环境保护工作进展本部分主要针对企业环境污染控制、清洁生产、环境管理的表现一、遵守法规记录1.企业持续遵守法规状况企业是否在三年内做到了持续遵守法规是如果企业曾有违规行为,则该违规行为的时间否2.三年内有无严重环境污染事故有如有,何时发
2、生3.三年内有无重复环境信访事件有如有,给出每次信访事件的时间无无二、污染控制与清洁生产4.单位产品水耗 属何种水平国际先进水平国内先进水平国内一般水平5.单位产品综合能耗属何种水平国际先进水平国内先进水平国内一般水平6.单位工业产值污染物排放量属何种水平国际先进水平国内先进水平国内一般水平7.废物综合利用率属何种水平国际先进水平国内先进水平国内一般水平8.工业固体废物处理处置率9.危险废物安全处置率10.环保设施完好率11.环保设施运转率12.主要排污口是否安装污染物在线监控设施13、监控设施正常运转率14.是否通过清洁生产审核是通过时间证书号正在审核之中,预计完成时间：否三、环境管理15.
3、新、改、扩建项目环境影响评价制度执行率16. 新、改、扩建项目三同时制度执行率17.是否进行了排污申报登记18是否有排污许可证19.是否按规定交纳排污费企业年交排污费金额20.企业有无专门的环境管理机构有机构名称无21.企业有无专门的环境管理制度有22.有无完整的环境保护档案有无无23.是否通过ISO14000认证是通过时间证书号正在审计之中,预计完成时间：否24.厂区绿化与美化绿化率：25.周围居民对企业环保工作的满意情况很满意基本满意不满意26.企业员工对企业环保工作的满意情况很满意基本满意不满意四、产品指标27.企业主要产品是否通过环境标志认证有无如有,请列出产品名称与通过时间：有关说明
4、可另附纸：C部分 企业目前的环境成就与对于未来表现的承诺每个申请企业都要证明其目前的环境成就并就未来的改善作出承诺1、至少两个主要污染物来改善环境表现：第一个主要污染物：主要污染物目前的水平绝对值数量/单位单位产品产生量数量/单位未来三年后的水平绝对值数量/单位单位产品产生量数量/单位取得上述成就的方法第二个主要污染物主要污染物目前的水平绝对值数量/单位单位产品产生量数量/单位未来三年后的水平绝对值数量/单位单位产品产生量数量/单位取得上述成就的方法注：主要污染物是指对当地环境有重大影响的主要污染物.2、对企业未来将取得环境业绩的补充说明可另附纸说明：D部分 公众参与情况本部分主要反映企业在协
5、调公众关系和鼓励公众参与方面作出的成绩与承诺企业如何获得社会的关注?将如何努力提高企业的公众形象？企业怎样对群众焦点问题作出反应?如果企业有对周围居民产生影响的环境行为,是否会预先通知群众？如果是,通过什么手段来通知？企业是否因环境问题而被举报或上访？如果是,请列出事由与次数企业目前是否处在环境纠纷中？如果是,请指出是何起纠纷企业通过何种方式将自身环境表现公布于众、报纸、电视节目等请列出熟悉企业情况的当地人士与其联系方式：#性别出生年月职业所在社区联系方式 /email 省级环保部门审查情况省级环保部门核查情况与意见单位名称章 年 月 日三、 行业协会审核意见行业协会与意见单位名称章 年 月 日
