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1、.目录一.事故概况1事故简介1二.事故发生经过2宝源丰禽业公司简介2事故的经过2三. 事故原因分析23.1 现场勘查2起火点确实定2起火时间确实定23.4 起火及爆炸确定和分析2直接原因2间接原因2建立部门在工程工程建立中监管严重缺失2平安监管部门履行平安生产综合监管职责不到位2四. 结论2原因2措施2损失估算2参考文献2附件2附件一相照顾片2附件二问询记录2附件3 起火点确实定2附件4 公安部门文件2附件5 气象局气象证明2. .长春市宝源丰禽业63特别重大火灾爆炸事故调查报告一.事故概况事故简介2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业以下简称宝源丰公司主厂房发
2、生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失亿元。二.事故发生经过宝源丰禽业公司简介宝源丰公司为个人独资企业，位于德惠市米沙子镇，成立于2008年5月9日，法定代表人贾玉山。该公司资产总额6227万元，经营范围为肉鸡屠宰、分割、速冻、加工及销售，现有员工430人，年生产肉鸡36000吨，年均销售收入约3亿元。该企业于2009年10月1日取得德惠市肉品管理委员会办公室核发的畜禽屠宰加工许可证。2012年9月18日取得德惠市畜牧业管理局核发的动物防疫条件合格证。事故的经过6月3日5时20分至50分左右，宝源丰公司员工陆续进厂工
3、作受运输和天气温度的影响，该企业通常于早6时上班，当日方案屠宰加工肉鸡万只，当日在车间现场人数395人其中一车间113人，二车间192人，挂鸡台20人，冷库70人。6时10分左右，局部员工发现一车间女更衣室及附近区域上部有烟、火，主厂房外面也有人发现主厂房南侧中间部位上层窗户最先冒出黑色浓烟。局部较早发现火情人员进展了初期扑救，但火势未得到有效控制。火势逐渐在吊顶内由南向北蔓延，同时向下蔓延到整个附属区，并由附属区向北面的主车间、速冻车间和冷库方向蔓延。燃烧产生的高温导致主厂房西北部的1号冷库和1号螺旋速冻机的液氨输送和氨气回收管线发生物理爆炸，致使该区域上方屋顶卷开，大量氨气泄漏，介入了燃烧
4、，火势蔓延至主厂房的其余区域。德惠市消防大队第一时间调集力量赶赴处置氨气泄漏，介入了燃烧，火势蔓延至主厂房的其余区域向下蔓延到整个附属区发现火情人员进初期扑救，火未控制主厂房南侧中间上层窗户冒出黑烟女更衣室及附近区域上部有烟、火图63特别重大火灾爆炸事故调查报告事故模型三. 事故原因分析3.1 现场勘查事故发生以后，我们立刻组成勘查小组前往现场进展详细的勘查工作。首先我们应该寻找起火点。根据现场正人问话得知，首先看见火和烟的地方是更衣室及其附近区域详见附录一，我们对更衣室和其附近进展了仔细查勘认定：事故发生的直接原因是：宝源丰公司主厂房局部电气线路短路，引燃周围可燃物，燃烧产生的高温导致氨设备
5、和氨管道发生物理爆炸。管理上的原因是：宝源丰公司平安生产主体责任不落实，地方消防部门平安监视管理不力，建立部门在工程工程建立监管缺失，平安监管部门综合监管不到位，地方政府平安生产监管职责落实不力。起火点确实定通过对在场工作人员的询问，许多工作人人员都统一说是最先起火的地方是更衣室和配电室。通过我们的仔细调查确定宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。图主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室管道区域女更衣室和配电室氨设备图火势蔓延简单构造
6、起火时间确实定由于整个火灾都有人员在场，火灾时间可以直接确定为2013年6月3日清晨，吉林宝源丰禽业公司发生火灾，到上午10时火势根本被控制住，但现场仍有大量浓烟冒出。3.4 起火及爆炸确定和分析直接原因宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。造成火势迅速蔓延的主要原因：一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性。二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公
7、用具等可燃物较多，且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。三是吊顶内的空间大局部连通，火灾发生后，火势由南向北迅速蔓延。四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。造成重大人员伤亡的主要原因：一是起火后，火势从起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧，产生高温有毒烟气，同时伴有泄漏的氨气等毒害物质。二是主厂房内逃生通道复杂，且南部主通道西侧平安出口和二车间西侧直通室外的平安出口被锁闭，火灾发生时人员无法及时逃生。三是主厂房内没有报警装置，局部人员对火灾知情晚，加之最先发现起火的人员没有来得及通知二车间等
8、区域的人员疏散，使一些人丧失了最正确逃生时机。四是宝源丰公司未对员工进展平安培训，未组织应急疏散演练，员工缺乏逃生自救互救知识和能力。间接原因1宝源丰公司平安生产主体责任根本不落实。1企业出资人即法定代表人根本没有以人为本、平安第一的意识，严重违反党的平安生产方针和平安生产法律法规，重生产、重产值、重利益，要钱不要平安，为了企业和自己的利益而无视员工生命。2企业厂房建立过程中，为了到达少花钱的目的，未按照原设计施工，违规将保温材料由不燃的岩棉换成易燃的聚氨酯泡沫，导致起火后火势迅速蔓延，产生大量有毒气体，造成大量人员伤亡。3企业从未组织开展过平安宣传教育，从未对员工进展平安知识培训，企业管理人
9、员、从业人员缺乏消防平安常识和扑救初期火灾的能力；虽然制定了事故应急预案，但从未组织开展过应急演练；违规将南部主通道西侧的平安出口和二车间西侧外墙设置的直通室外的平安出口锁闭，使火灾发生后大量人员无法逃生。4企业没有建立健全、更没有落实平安生产责任制，虽然制定了一些内部管理制度、平安操作规程，主要是为了应付检查和档案建立需要，没有公布、执行和落实；总经理、厂长、车间班组长不知道有规章制度，更谈不上执行；管理人员招聘后仅在会议上宣布，没有文件任命，日常管理属于随机安排；投产以来没有组织开展过全厂性的平安检查见附录2。5未逐级明确平安管理责任，没有逐级签订包括消防在内的平安责任书，企业法定代表人、
10、总经理、综合办公室主任及车间、班组负责人都不知道自己的平安职责和责任。6企业违规安装布设电气设备及线路，主厂房内电缆明敷，二车间的电线未使用桥架、槽盒，也未穿平安防护管，埋下重大事故隐患。7未按照有关规定对重大危险源进展监控，未对存在的重大隐患进展排查整改消除。尤其是2010年发生多起火灾事故后，没有认真吸取教训，加强消防平安工作和彻底整改存在的事故隐患。2.公安消防部门履行消防监视管理职责不力。1米沙子镇派出所未能认真履行负责全镇消防平安监管工作的职责，发现宝源丰公司符合吉林省消防平安重点单位界定标准后，未将宝源丰公司作为二级消防平安重点单位向德惠市公安消防大队上报，未进展盯防和监控；对劳动
11、密集型生产加工企业等人员密集场所监视检查不力，疏于日常消防平安监管，未对该公司进展实地检查，未及时发现其存在的重大事故隐患并下达整改通知书催促整改。尤其是对2010年宝源丰公司屡次发生的火灾事故没有会同德惠市消防大队进展认真严肃地查处，致使该企业没有吸取事故教训，加强消防平安管理。事故发生后，与企业有关人员共同对消防检查记录进展作假。2德惠市公安消防大队违规将宝源丰公司申请消防设计审核作为备案抽查工程，在没有进展消防设计审核、消防验收的前提下，违法出具建立工程消防验收合格意见书；未发现和催促纠正建立单位擅自更换不符合防火标准的建筑材料的问题；未按照吉林省消防平安重点单位界定标准将宝源丰公司列为
12、二级消防平安重点单位，实施重点监控；未指导米沙子镇派出所对宝源丰公司定期进展消防平安教育培训；对2010年宝源丰公司屡次发生的火灾事故没有认真严肃地查处，致使该企业没有认真吸取事故教训，加强消防平安工作和对重大事故隐患进展整改消除。建立部门在工程工程建立中监管严重缺失1米沙子镇建立分局监管人员责任心不强、监管水平低。工作严重失职，放松平安质量监管甚至根本不监管；对宝源丰公司工程工程建立各方责任主体资格审查不严。工程建立中，未能发现并查处宝源丰公司擅自更改建筑设计、更换阻燃材料等问题。2德惠市建立工程质量监视站对宝源丰公司工程建立监管工作严重失职。该站没有按照国家规定对宝源丰公司工程工程建立各方
13、责任主体资格进展审查。宝源丰公司工程检查时，未发现和查处建立施工方擅改建筑设计更换建筑材料等问题；对竣工验收环节把关不严，在宝源丰公司工程工程建立资料不全、工程各方质量行为不清的情况下，违规办理竣工验收手续，致使存在重大平安隐患的建筑投入使用；对辖区内工程建立的日常监管不扎实、不落实，现场质量检查不认真、不深入、不全面，站负责人工作极不尽责，参与现场检查的次数少，对所负责工程的监管内容和进度不清楚且工作缺乏方案、随意性大。平安监管部门履行平安生产综合监管职责不到位1米沙子镇安监站工作人员对平安生产工作职责不清，日常监管随意，检查记录残缺不全；对宝源丰公司平安生产监视检查流于形式，未对宝源丰公司
14、特殊岗位操作人员资质和工作情况进展检查，未认真催促企业和镇消防部门对消防平安隐患进展深入排查治理；催促镇有关部门落实吉林省、长春市开展防火专项行开工作不力，且发现宝源丰公司没有开展平安生产培训的问题后未认真催促整改。2德惠市平安生产监视管理局对特种作业人员持证上岗工作监管缺失；发现宝源丰公司使用存储液氨后，未对该公司特种作业人员持证上岗情况进展检查和查处；对重大危险源监控工作监管不力；催促指导辖区企业和消防部门落实吉林省、长春市开展防火专项行动和隐患排查治理工作不认真、不扎实；监视指导市属有关部门履行行业平安监管职责工作不到位。四. 结论原因这次事故发生的根本原因就在于企业建立不合理、工作人员
15、缺乏消防意识、企业消防措施不完善以及厂房建筑时相关单位及部门为了金钱而是丧失了良心。造成这么多人员伤亡的直接原因有两点，一是起火后，火势从起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧，产生高温有毒烟气，同时伴有泄漏的氨气等毒害物质。二是主厂房内逃生通道复杂，且南部主通道西侧平安出口和二车间西侧直通室外的平安出口被锁闭，火灾发生时人员无法及时逃生。要想更好的防止本次事故再次发生，严格限制企业的生产加工车间中易燃、可燃保温材料的使用，保证建筑材料的防火性能；要合理设置疏散通道和平安出口，完善应急标志标识和报警系统，为作业人员提供充足的平安保障；要对全省类似企业尤其是使用此种保温材料的单位、场所进展全面排查、彻底整改并完善强化防控措施。同时，要层层落实特别是基层的消防平安责任制，全面深入地开展公众尤其是从业人员消防能力的提升工作，全面深入地开展消防平安专项整治，全面深入地加强人员密集场所和易燃易爆物品生产、销售、运输、储存等各环节的平安管理与监视。措施1加强平安管理吉林省长春市宝源丰禽业具有企业大、燃气体多、工作人员密集的特点。行之有效的
