中年咳嗽的预防与冶疗

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1、For personal use only in study and research; not for commercial use小儿五更作咳治宜通里攻下发表者：赵东奇 （访问人次：630）五更时作咳，为食积咳嗽的一种常见证候，多发生于小儿。其病多由饮食不节或脾虚，食积不化，胃失和降，火气上逆冲肺所致。证候特点以咳有定时，多在五更时作咳，胃部、脐部 拒按为特征。治宦消食去积为主，兼清理肺气。代表方剂为：1 .加味大承气汤：大承气汤加陈皮、柴胡、杏仁。主治小儿停食，后半夜（多在五更）出现咳嗽气短，汗出，脐腹拒按者。2 加味小柴胡汤：小柴胡汤加山楂、神曲、麦芽、莱菔子、炒栀子、寸冬。主治食积咳

2、嗽 兼肝气郁滞，寒热，口苦，呕吐者。3 保和丸加减：主治积食停滞，胸脘痞满而咳不止者。4 平胃散加减：主治积食不去，脘腹胀满，湿阻中州而咳者。附案：靳某，男，8岁。门诊号：27693。1960年4月5日初诊：近1周来，每于后半夜咳嗽频作，咳有定时，多在五更时分，同时 兼有气短，汗出，脐腹硬满拒按，大便干结，舌苔黄燥，脉弦滑而微数。诊为食滞肠胃，化 火上冲于肺的大承气汤证。治宜通里攻下，釜底抽薪，兼以清理肺气。处方：枳实3克厚朴3克 大黄2. 5克元明粉1 . 5克（冲服）陈皮4. 5克柴胡2. 5克杏仁3克 1齐水煎服。嘱咐患者，服第一煎后，会出现肚子拧痛，大便稀，日行12次，此为正常反应，应

3、以流食调养。第二煎后，腑气大通，自觉上下通气，身轻气爽，次日五更及以后 咳嗽再未发作。按：此例患者，系因饮食不节，食滞不化，脾胃失运，故脘腹胀满，脐腹拒按，食积既久， 化热上冲于肺，肺失清降，以致咳嗽气短，大便干结，舌苔黄燥，脉滑而数，结合腹满、拒 按等症，大承气汤证的 痞”、满”、燥”、实”、坚”特征兼而备之。故急用大承气汤通腑攻 下，釜底抽薪，以治食积咳嗽之本，加陈皮理气化痰，杏仁止咳平喘，柴胡清降肺热，共成 通腑泄热、清肺化痰止咳之神效。临床常遇咳嗽而喜卧一侧， 翻身则咳益甚，或咳逆倚息不得卧，坐则咳轻，卧则咳重的病证。 李老认为这都是瘀血咳嗽的典型证候，究其原因，多系发生在咳血已愈或未

4、愈之时，由于咳血期间瘀血（离经之血）阻碍气管，影响了正常的呼吸所致。治法宜以去瘀血为主，分别病势之轻重，适当地配合除痰、逐水、降逆气之药，再根据瘀血 存在身体部位左右之不同，分别佐以不同的药物治之。常用方剂：1 血府逐瘀汤加减：症见瘀血咳逆，倚息不得卧者，加葶苈子、苏子；瘀咳侧卧一边，翻 身则咳益甚者，加杏仁、五味子；侧卧左边者，以左边有瘀血，故能左卧不能右卧也，宜加 青皮、鳖甲、莪术以去左边之瘀血；侧卧右边者，以右边有瘀血，故能右卧不能左卧也，宜 加郁金、桑皮、姜黄以去右边之瘀血。2 代抵当丸加茯苓半夏：治瘀咳之重证者。其倚息不得卧或侧卧一边者，可参照上方加减 法治之。阴虚咳嗽多因久咳不愈，

5、肺津耗伤，或肾阴素虚，复感风寒，伤风虽愈，咳久不止者。其症 可见呛咳，无痰或咯痰不利，身体赢瘦，形容憔悴，口干，喉干，虚烦不眠，便燥溺赤，甚 则骨蒸盗汗，颧红，消渴，强中，舌红少苔，脉细而数。凡大热之证，服清凉之药而不效者，即是阴虚。古人所谓寒之不寒是无水也”。看证还需结合具体症状，特别是燥咳无痰或咯痰不利，以及喉干便燥，舌红，脉细数等，不难辨识。治 疗上除滋阴润肺或清肺外，尤当注意外邪的已净或未净，他脏的阴虚，及气、血、精等的亏 虚情况。外邪未净者，滋阴剂中当酌加散邪之品；外邪已净者，应分别肺肾阴虚之主次，以 滋补其阴；有热者，兼清其热；气虚者，兼补其气；血虚者，兼益其血；脾虚者，兼补其脾；

6、 精虚者，兼益其精。如张景岳所言：善补阴者，必于阳中求阴，阴得阳助而泉源不竭。”阴阳是互根的，不能只强调一而。必须将其看作一个有机的整体。常用方剂：1. 清金丸：主治肺阴虚咳嗽，或多痰，或无痰干咳，或痰红，或纯红等。2 加减清金膏：主治阴虚内热，咳嗽痰血，兼脾胃虚弱，食少泄多等。3 噙化丸：治阴虚火嗽及伤风外邪已解，久不愈者。4 .琼玉膏：主治阴虚兼气虚，虚劳干咳者。5 .麦味地黄丸：治肺肾阴虚咳嗽，黄昏时咳嗽发作者。6 河车大造丸：主治阴虚，虚劳精血大亏，虚火旺盛，咳嗽发热者。7 增液汤：主治肺阴虚津亏之干咳者。&加减复脉汤：主治温病后期，邪热久留不去，阴液亏虚，干咳无痰者。附案：案一周某，

7、男，62岁。门诊号：38297。1961年3月20日初诊：音哑、咽干、咳嗽、食欲不振1年余。近来自觉喉中有异物，舌质红，无苔，脉细数。西医诊断为喉头癌。此为阴虚咳嗽。治宜育阴生津，止咳散结。方用 增液汤加味：桑皮7 5克杏仁9克川贝母6克 元参7 5克桔梗4. 5克射干6克胖大海3枚麦冬6克 生地9克白芍9克鸡内金6克2剂，水煎服。二诊：服上方后，饮食增加，咽干、咳嗽均明显减轻。上方去杏仁，2齐山水煎服。患者经上方随证加减治疗月余，诸症大减，咽喉症状消失，后于某医院复查，喉部组织正常。仍按上方加减，以巩固疗效。随访2年未发病，以后中断联系。按：本例患者之病属典型的阴虚久咳证，长期阴虚，阴亏液耗

8、，瘀热内燥，郁结咽喉，故咽干，音哑，喉中如有异物，干咳不止。故治宜育阴生滓，化痰散结。案二 陈某，男，34岁。门诊号：57142。1962年1 1月14日初诊：近日来咳嗽不止，干咳无痰，咽干，咽痛，口干燥，苔薄白， 脉数。此为阴虚肺燥。治宜滋阴润肺生津。方用加减复脉汤：生白芍7.5克黑芝麻7.5克熟地9克阿胶4.5克（烊化）生龙骨9克 生牡蛎9克 茯神7.5 克 麦冬6克桔梗4 . 5克炙甘草6克2剂，水煎服。2剂而咳止，又续服 3剂而愈。按：本案属于阴虚燥咳。取温病条辨加减复脉汤之地黄、阿胶、白芍、麦冬以滋阴养血 润燥，去火麻仁，加龙骨、牡蛎、茯神以育阴潜阳，敛汗安神，桔梗以利咽，黑芝麻补肝

9、肾 而润五脏以助滋阴润燥之力。诸药合用自能滋阴而潜阳，润燥而止咳。湿痰致咳尤多见二陈底方巧化裁 二陈汤源出于宋代太平惠民和剂局方，方由半夏、陈皮、茯苓、甘草 四味组成。原书中记载主治痰饮为患， 或呕吐恶心，或头眩心悸，或中脘不快，或发为寒热， 或因食生冷而脾胃不和等。对此方证，吴崑医方考？痰门有一段精辟论述：湿痰者，痰之源生于湿也。水饮入胃，无非湿化，脾弱不能制，停于膈间，中下二焦之气熏蒸稠粘，稀 则日饮，稠则日痰，痰生于湿，故日痰湿也。是方也，半夏辛热能燥湿，茯苓甘淡能渗湿， 湿去是痰无由以生， 所谓治病必求其本也；陈皮辛温能利气，甘草甘平能益脾，益脾则土足以利湿，利气则痰无能留滞，益脾治其

10、本，利气治其标也。”湿痰之证，多由脾失健运，湿邪凝聚，气机阻滞，郁积而成，故曰脾为生痰之源。二陈汤为治湿痰之祖方，倍受历代医家 之推崇，如医方集解言：治痰通用二陈。”李老对此方亦情有独钟，常将二陈汤作为治疗湿痰、寒痰、痰饮、痰涎诸证之底方。凡疑难杂症有湿痰见症者，多以此方为主，随证加 减化裁以应对复杂证候而每获佳效。李老认为，咳嗽一症，临床上以湿痰所致者十分常见， 究其原因，正如前贤所言：脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”痰湿生于脾，藏于肺，痰湿犯肺，故出现咳嗽痰多之症。临床上，李老常用二陈汤加减化裁主治两类咳嗽：1. 痰饮咳嗽：症见咳嗽有痰，痰稀而多，胸腹胀满，呕吐，恶心，头眩，心悸等。2 .风

11、寒咳嗽：无表证而痰多之证。加减应用法则：1加杏仁、白芥子，名六安煎。治外感风寒咳嗽无表证之轻证。2. 面目浮肿者，加桑皮 69克，葶苈子1 . 53克。3 .寒甚者，加细辛，或六安煎去白芥子，加五味子、干姜。4 久嗽不愈，脉不数、不虚，寸脉浮大而滑者，乃风痰不解，多服辛凉所致，加麻黄、杏 仁、前胡、苏子、桔梗。5 子嗽而属于痰饮者，加白术以补脾安胎。6 肺气不利者，加杏仁、苏子、桑皮。7 .咳逆倚息不得卧者，为水饮冲肺，肺不得下降所致，宜加葶苈子、大枣。&火甚者，加瓜蒌霜、黄苓、黄连；火轻者，加寸冬、知母。9 风寒较重者，加柴胡、荆芥、防风。10 .兼血虚、血瘀者，加当归、白芍、丹皮、杏仁。1

12、1 .风痰甚者，加南星、白附子、皂角刺、竹沥。12 .寒痰甚者，加重半夏、姜汁。13 .火痰甚者，加石膏、青黛。14 .湿痰甚者，加苍术、白术。15. 燥痰甚者，加瓜蒌、杏仁。16. 食痰甚者，加焦三仙。17 .老痰、顽痰者，加枳实、海浮石、芒硝。18 .气痰者，加香附、枳壳。19 .胁痰及皮里膜外之痰者，加白芥子。20 .四肢痰者，加竹沥。止嗽散为医学心悟方，由桔梗、荆芥、紫菀、百部、白前、陈皮、甘草七味组成。李老 认为，本方为治咳之祖方，具有止嗽化痰、解表宣肺、禾U气和中之功效，临床多以其加减化 裁，广泛运用于五脏六腑咳及外感咳嗽之轻证（表证不显著之咳嗽）者。其中咳嗽兼咳血者，温热之邪初犯

13、肺卫 虽用辛凉夹配温散 温热之邪，初入肺卫，治以银翘散时，不可因初起病轻而忽略兼夹。必须详审病情，随症适 当加减，方能见效。如初起恶寒，可将芦根易葱白，或将芥穗适当增量，再辅以防风，酌情 采用。如无恶寒，芥穗即可不用。咳者，牛蒡子、桔梗适当增量。热甚者，又当辨其性质，如燥热甚加石膏、知母；湿热有火则加黄苓之类。温病初起，治宜清凉辛散，最易忽略兼夹 恶寒，须要配以温散的一面。只有细察之，并随症加减，庶几面面周到，用药必然有效，否 则虽不致一下坏事， 但亦能迁延病机，损耗津液，成为以后变证的因素。这是需要引起高度注意的。温病重在辨舌温病化燥伤阴最速，表现在舌的方面最为显著， 通过舌诊可以辨别受邪的

14、浅深， 疾病的轻重， 津液的存亡，所以李老在诊治温病时非常注重辨舌。他认为舌的症状主要表现在舌苔、舌质及舌的感觉等方面，而且辨舌应该结合患者的兼见症状，综合分析辨证，进而提出治法及方剂。现将李老对舌诊的论述总结于下：（一）红舌凡见红舌，均系热证，凡温热病初起，舌质深红者都是伏气温病，因为郁热在里的缘故。1 舌尖红赤起刺，系心火上炎，治宜清凉泻火。2 .舌红中有裂纹如人字形者，系心火内燔，热毒熏蒸。3 .舌红中有红点者系热毒更盛。以上二证均可于清凉泻火中加入解毒药品。4 舌质光红柔嫩，望之似觉潮润，扪之干燥无津者名镜面舌，系津液枯竭的现象，温病后 期多见此舌。5 舌淡红无色，干而不荣者，系心脾气

15、血虚弱，胃津已伤，气不化液之证，用药不可过于 寒凉，可仿炙甘草汤法治之。6 舌四边色红，中心干燥，兼黄白苔者，系上焦气分无形之邪热灼伤津液，切忌早用咸寒 滋腻血分的药品，以免邪不外解，有误病机。7 红舌兼黄白苔者，系上焦气分之邪未尽，不可早用滋腻血分之药。（二）绛舌绛，系红色之深者，舌色由红而绛，乃热邪深入，由营分入血分的主要表现，以苔之有无， 色之深浅、鲜晦，质之燥润、荣枯为辨证的准则。但必须结合其他营分血分的症状方能准确辨证。1 .舌绛而不干燥，兼有黄白苔者系邪入营分血分，而气分之邪未尽，滓液未伤。治宜宣气透营，使邪仍由气分而解，不可单 纯用凉血药，因血药滋腻，易致邪气遏伏，不能外透。2 .舌纯绛无苔，色鲜泽者乃舌苔尽化，邪已人营血。治宜清营凉血。若邪入心包络则神昏内闭，治宜清心开窍，轻者 用菖蒲、郁金开之，重者用牛黄丸、至宝丹、紫雪丹芳香开窍；若兼火痰，必致痰火内闭， 更当加西黄、川贝、竹沥、竺黄之类清火豁痰。3 .舌绛，兼有粘腻，似苔非苔现象者乃营分有热，夹秽浊之气也。治宜清泄营热，兼用芳香逐秽之品。4 舌绛，望之若干，扪之有津者乃津液不足，湿热熏蒸，痰浊将要蒙蔽心包。急宜化