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1、第十三章口腔黏膜病第一节口腔黏膜病基本病理变化(一) 角化相关病变1. 过度角化(hyperkeratosis ):指黏膜或皮肤的角化层过度增厚，临床上为白色或灰白色。(1) 过度正角化(hyper-orthokeratosis ):角化层异常增厚，细胞界限不清，胞核消失，形式均匀性 嗜伊红染色的角化物，伴颗粒层异常增厚，透明角质颗粒异常明显。(2) 过度不全角化(hyperparakeratosis):角化层增厚，胞核未分解消失，粒层亦不明显。2角化不良(dyskeratosis)，也称错角化，为上皮的异常角化，在棘层或基底层个别或一群细胞发生 角化。(1) 良性角化不良:可在高度增生的上皮
2、钉突中出现；(2) 恶性角化不良:有时可见胞核，伴有异型性，常见于原位癌和鳞状细胞癌。(二) 上皮增生坏死相关病变1. 上皮异常增生(epithelial dysplasia):指上皮总的紊乱，而个别细胞的改变称为非典型性(atypical)，可发生以下变化：(依出现的项目数划分轻中重)(1) 基底细胞变化：基底细胞极性消失出现一层以上基底样细胞核浆比升高；(2) 上皮总体变化：上皮钉突呈滴状上皮层次紊乱上皮个别或成团细胞错角化；(3) 细胞个体变化：有丝分裂相增加并可见少数异常分裂浅表1/2出现有丝分裂细胞多形性核深染核仁增大细胞黏着力下降。2细胞凋亡(apoptosis):又称程序性死亡，
3、是一种由基因调控的程序性细胞自杀过程，为生 理性细 胞死亡的一种形式。表现为细胞皱缩，胞质嗜酸性深染，染色质边聚，细胞间失去连接，细胞核碎 裂后形成凋亡小体，周围无炎症反应。3糜烂(erosion)：上皮浅层破坏，未侵犯上皮全层；可由药物、机械刺激引起，或继发于 水疱破溃 后。糜烂面一般鲜红，表面平滑而湿润，可有疼痛；上皮细胞增生后可痊愈。4溃疡(ulcer):黏膜或皮肤表层坏死脱落形成的凹陷。浅层溃疡破坏上皮层，痊愈后不留瘢痕；深层 溃疡可达粘膜下层，愈合后留溃疡。(三) 细胞水肿相关病变1海绵形成(spongiosis):上皮细胞间水肿液集聚，细胞间隙变宽，棘层细胞间细胞间桥拉长或断裂，
4、似海绵，常见于黏膜炎症。2. 基底细胞空泡性变及液化(vaculation and liquefaction of basal cell):基底细胞内水肿，较 轻时细 胞稍增大，胞浆呈空泡状；严重时基底细胞发生液化溶解破碎，基底细胞排列不齐，基底膜不清。常 见于慢性盘状红斑狼疮及扁平苔藓等病。3. 气球样变(ballooning degeneration ):上皮细胞内水肿，体积明显增大变圆，变浅。常见于病毒性 黏膜病。4. 网状变性(reticulardegeneration):上皮细胞由于严重的细胞内水肿，细胞破裂，残存的细胞膜相互连接成网状，网眼内充满水肿液，严重时形成多房性水疱。见于病
5、毒感染的疾患，如疱疹性口 炎。(四) 棘层相关病变1. 棘层增生(acanthosis):棘细胞层较正常增厚，增生的棘细胞不规则，伴有上皮钉突的延长或增 宽，多见于白斑。2. 上皮萎缩(epithelial atrophy):上皮棘层细胞减少导致上皮变薄，主要见于慢性盘状红斑狼疮及扁 平苔藓等病。3. 棘层松解（acantholysis ）:棘细胞间张力原纤维及黏合物质发生变性断裂和破坏，细胞间桥溶 解消失，棘细胞间联系力松弛断裂，严重时可在棘层形成裂隙和疱。多见于天疱疮。4疱（vesicle）:黏膜或皮肤内储存液体（浆液、血液、黏液）形成，突出于黏膜呈半圆形；口腔黏 膜因经常接受机械刺激疱形
6、成后很快破裂且不结痂；直径超过5mm的疱称为大疱，小的疱（1 3mm）聚集成簇称为疱疹。（1）棘层内疱：疱在棘层内或基底层上，见于天疱疮和病毒性疱疹；（2）基层下疱：疱在基底层下，基底细胞变性，上皮全层剥离，常见于黏膜良性类天疱疮。第二节口腔黏膜病、白斑【白斑】（leukoplakia）发生在口腔黏膜上的白色斑块，不能被擦掉；不包括因局部刺激因素去除 后可以消退的单纯性过角化（白角化病）；属于癌前病变或潜在恶性（3 5%）病变。确定性诊断 需排除可疑诱因后经组织病理学检查后确诊。1病因：长期刺激，包括：（1）不明原因（特发性的）的与烟草相关的白斑；（2）明确局部原因的白色病损，可临时诊断为白色
7、病变待诊。2临床表现：（1）黏膜表现：为灰白色或乳白色斑块，边界清楚，与黏膜平齐或略高于，舌舔之有粗涩感。 可分为均质性和非均质型（疣状、颗粒、溃疡）；（2）好发：口腔各黏膜，以颊舌黏膜多见，非均质性恶变几率高，尤以发生于舌腹、舌侧缘、口 底的危险度高。3病理变化：主要包括（1）上皮单纯性增生：良性病变，正角化或不全角化，没有非典型细胞；上皮钉突可伸长且变 粗，但仍整齐，基底膜完整；固有层和黏膜下层有淋巴细胞和浆细胞浸润。（2）上皮疣状增生：见于疣状白斑，上皮表面高低不平呈乳头状增生，表面过度角化；（3）上皮异常增生：上皮细胞丧失成熟和分层过程，恶变浅能随异常增生程度增大，可见基底细 胞极性消
8、失，深染，钉突肥大呈水滴状。（4）原位癌：即重度上皮异常增生，过度不全角化。吸烟为危险因素，非好发人群患病常与白色 念珠菌病相关，舌腹、舌侧缘、口底以及非均质型白斑、中重度异常增生易癌变。二、扁平苔藓【扁平苔藓】（liche n pla nus）发生于口腔黏膜的原因不明（与免疫调节异常密切有关）的表浅慢 性炎症性反应。1临床表现：（1）黏膜表现：黏膜表面珠光白色条纹，条纹间黏膜发红；发生在舌黏膜的一般呈灰白色斑块 状，如滴牛奶。（临床分六型：网状、丘疹、斑状、萎缩、溃疡、疱）（2）皮肤病变：圆形或多角形扁平丘疹，中央有凹陷，早期为鲜红或紫红，后变浅为褐色。（3）好发：中年女性，多见于颊粘膜，对
9、称性分布；有潜在恶性，舌中后缘危险度高。2病理变化（1）上皮病变：白色部分为过度不全角化，红色部分无角化，结缔组织内血管可充血，棘层可增生可萎缩，钉突不规则延长，少数下端延长呈锯齿状；基底细胞液化变性，排列紊乱，基底膜不清，严重者可形成上皮下疱；（2） 固有层变化：黏膜固有层密集淋巴细胞浸润带（T细胞为主），一般不达黏膜下层。【胶样小体】(colloid body )又称civatte小体，在棘层、基底层、黏膜固有层可见，圆形或 卵圆形，均质嗜酸性，PAS染色呈玫瑰红色，可能是细胞凋亡的一种产物。三、慢性盘状红斑狼疮(chronic discoid lupus erythematosus )1
10、. 病因：自身免疫性疾患。2. 临床表现：先发生于皮肤外露部位，多无全身性损害(1)皮肤表现：先出现，面部鼻梁两侧形成鲜 红色斑，其上覆盖白色鳞屑，称蝴蝶斑；发生于面部其他部位如手背处为圆形红斑；揭去鳞屑可见 扩大的毛囊，鳞屑内面可见呈棘状突起的角质栓塞。(2) 黏膜表现：红斑样病损，可有糜烂出血并在唇红结痂；陈旧性病变可出现萎缩和角化，病损周 围可见日光放射样白色条纹，周缘色素沉着(外黑内白)。(3) 好发：口颊部皮肤黏膜，口腔部位多发生于唇颊黏膜(可使唇线不清)。3. 病理变化(1) 上皮病变：过度角化或不全角化，可有剥脱，有时可见角质栓塞；粒层明显；棘层变薄，有时可见钉突增生变长；基底细
11、胞液化变性，基底膜不清晰，上皮与固有层之间形成裂隙和水疱。(2) 上皮下病变：上皮下结缔组织中可见淋巴细胞(主要为T细胞)在血管、皮肤附件周围灶性分布；毛细血管扩张，管腔不整，可见透明血栓形成；管周有类纤维蛋白沉积。4. 免疫病理(1) 直接免疫荧光：可见上皮基底膜区域有免疫球蛋白、补体沉积，形成不连续的、粗细不均的翠绿色荧光带，又称狼疮带(lupus band )。(2) 间接免疫荧光：活动期患者可检测出循环中抗核抗体和抗DNA抗体，缓解期阴性。四、天疱疮(pemphigus):发生于口腔的多为寻常性天疱疮1. 病因：自身免疫性疾患2. 临床表现：(1 )黏膜表现：口腔病变先出现，以出现松弛
12、性大疱为特点，尚可出现： 揭皮实验阳性：大块撕皮赖； 周缘扩展：用探针沿疱底向周围看似健康的黏膜轻微挑拨即可出现剥离； Nikolsky症阳性：从表面看似正常的皮肤或黏膜，加压刺激或摩擦后易形成疱或脱皮。(2) 皮肤病变：后出现，松解性大疱，疱液流失可致大量体液蛋白丢失，预后极差。(3) 好发：中年女性，口腔病变以软腭、颊、龈黏膜多见。3. 病理变化(1 )上皮病变：棘层松解和上皮内疱形成，疱壁薄；疱顶脱落仍可见基底细胞残留附着于结缔组织 上方，在疱底形成不规则绒毛状乳头。【天疱疮细胞】：又称Tzanck细胞，为松解的棘细胞，没有细胞间桥，细胞肿胀呈圆形，核深染 且有胞浆晕环绕，游离为单个或数
13、个呈团。(2)固有层病变：可见中等程度炎细胞浸润，主要为淋巴细胞和嗜酸性粒细胞。4. 免疫病理1. 直接免疫荧光：病变部位及相邻部位上皮棘细胞层呈翠绿色渔网状荧光图形，主要为IgG、IgA和IgM免疫球蛋白沉积。2. 间接免疫荧光：活动期患者可检测出循环中抗上皮间桥粒蛋白抗体，滴度与病情相关。五、良性黏膜类天疱疮（benign mucous membrane pemphigoid ）1. 病因：自身免疫性疾患（预后较好）2. 临床表现：（1） 黏膜表现：牙龈表现为发红水肿，类似于剥脱性龈炎（无天疱疮三特征）。（2） 好发：老年女性，口腔中易发生于牙龈，皮肤易发生于眼、外生殖器（少见）。3. 病
14、理变化：基底细胞变性，形成上皮基底层下疱，上皮全层剥脱，疱壁厚（上皮层内无棘层松 解，无天疱疮细胞）；固有层内密集淋巴细胞浸润。4. 免疫病理：（1）直接免疫荧光：可见上皮基底膜区域有免疫球蛋白、补体沉积，形成翠绿色荧光带。（2）间接免疫荧光：活动期患者可检测出循环中抗核抗体和抗基底膜抗体，缓解期阴性。六、复发性阿弗他溃疡（recurrent aphthous ulcer, RAU）1. 病因：复杂，尚不明了。2. 临床表现：好发于唇、舌、颊、牙龈、口底、软腭（角化不良处），表现为红、黄、凹、痛，周期性复发，有自限性且可痊愈。3. 病理变化：上皮水肿，结缔组织中密集淋巴细胞浸润，部分上皮糜烂溃
15、疡（炎性溃疡）。七、疱疹性口炎（herpetic stomatitis）1病因：单纯疱疹病毒1型（HSV-1）感染引起。2. 临床表现：（1）黏膜病变：痒、刺痛、烧灼感；黏膜充血水肿并出现成簇水疱，水疱可破溃呈表面溃疡（结 黄痂），亦可相互融合，表面黄色假膜覆盖。（2） 好发：幼年原发性感染多在口腔前份（龈口炎），继发性感染多位于唇（唇疱疹）；多 于三叉神经节神经细胞中潜伏，在机体免疫力下降时发病。3病理变化（1） 上皮病变：细胞内水肿（气球样变和网状变）形成上皮内疱（多房变单房），气球样变细 胞可形成多核合胞体（一个、多个或无细胞核）。（2）细胞病变：早期水疱底部细胞涂片可见毛玻璃样核多核合胞体核内病毒包涵体 （嗜伊红性病毒小体）。八、念珠菌病（candidiasis）1病因：白色念珠菌感染。2临床表现：（1）皮肤改变：出现周缘清楚的红斑及丘疹，互相融合呈不规则片状，发红轻度水肿；如发生水 疱则可形成湿疹样改变。（2）好发：新生儿和老年人；营养不良、全身消耗性疾病、广谱抗生素使用、免疫抑制剂；艾滋 病。常见于颊、舌、腭、
