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1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的 准确性。1、进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药、 或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以房号 作为识别依据。开展请病人说出自己名字，后再次核对的确 认病人姓名的方法。2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主 动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的 患者，实施正确的操作。3、完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者 识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。4、建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带，作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段。严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基
2、本要求 1贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施 规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫 生提供必需的保障与有效的监管措施。医务人员在以下6种 情况下必须洗手或进行手消毒：接触病人前后；摘除手套后 进行侵入性操作前；接触病人体液、排泄物、黏膜、破损的 皮肤或伤口敷料后；从病人脏的身体部位转到干净的部位； 直接接触、接近病人的无生命物体（包括医疗器械）后。 2医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作 规范，确保临床操作的安全性。 3使用合格的无菌医疗器械（器具、耗材）。 4有创操作的环境消毒，应遵循医院感染控制的基本要求 5手术后的废弃物处理，应遵循医院感染控制的
3、基本要求。目标五提高用药安全1诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查应有 相应规范；存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理 和登记。2有误用风险的药品要严格管理。3病区药柜的注射药、内服药与外用药应严格分开放置。4所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程 序，且有签字证明。5在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配 伍禁忌。6进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁 忌，控制静脉输注流速、预防输液反应。7病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医 师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明 8药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不 良
4、反应的咨询服务指导。目标六立临床实验室“危急值”报告制度1临床实验室应根据所在医院提供服务能力和对象，针对报告途径、重点对象、报告题目等制定出适合本单位的“危急 值”报告制度。2“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。3“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护 病房等部门的急危重症患者。4“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括血钙 血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时 间、活化部分凝血活酶时间等。5对所属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是 分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接 处理的规定，并认真落实。防范与减少
5、患者跌倒事件发生1. 对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、 老年、孕妇、行动不便和残 疾患者，用语言提醒、搀扶、 请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。2. 认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度。3. 做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病 房，上岗护士配比为 1：0.4。如果人力配备不足，管理者应 及时进行人力危机值报告制度。防范与减少患者压疮发生1建立压疮风险评估与报告制度和程序。 2认真实施有效的压疮防范制度与措施。 3有压疮诊疗与护理规范实施措施主动报告医疗安全（不良）事件。医疗不良时间报告对于发现不良因素、防范医疗事故、保证医疗安全，促
6、进医学发展和保护患者利益是有益的；可有效的避免医疗缺陷；可增加医疗水平和服务的透明度1. 医院要倡导主动报告不良事件。有鼓励医务人员报告的机 制。2. 积极参加中国医院协会自愿、非处罚性的不良事件报告系统，为行业的医疗安全提供 信息。3. 形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个 人的环境、有鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的 措施。4. 医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理 体系上，从运行机制上、从规章制度上进行有针对性的持续 改进，医院每年至少有两件系统改进方案。鼓励患者参与医疗安全1针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的 健康知识教育，协助患方理解
7、与选择诊疗方案。2主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手 术（或有创性操作）前和药物治疗时。3教育患者在就诊时应提供真实病情、真实信息，并告知 其对诊疗服务质量与安全的重要性。4公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱1. 正确执行医嘱，不使用口头或点电话知的医嘱。2. 只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达 的口头临时医嘱、护士应向医生重述，在执行时实施双重检 查。3. 接获口头或电话通知的患者 “危急值 ” 或其他重要的检验 结果时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者的 姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。目标三严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。建立与实施手术前确认制度与“三部曲”程序，设立确认记录文件1、按照制度与规范，术前由手术医师在手术部位作标示， 并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人、错误的部 位，实施错误的手术。2、病区与手术室间交接核查：双方确认手术前准备皆已完 成，所需的文件资料与物品（如：病历、影像资料、术 中特殊用药等）均已备妥。3、在麻醉、手术开始实施前，实施暂停程序，由手术者、 麻醉师、手术/巡回护士执行最后确认程序后，方可开 始实施麻醉、手术。
