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1、 肠梗阻 肠梗阻是大肠传导功能失常，导致肠内容物不能正常运行或通行障碍的统称，是中医科的常见病症。内经称其为“后不利”、“大便难”，认为脾胃受寒、肠中有热等有关。如素问厥论曰“太阴之厥，则腹满(月真)胀,后不利,不欲食,食则呕,不得卧。”素问举痛论曰:“热气留于小肠,肠中痛,疸热焦渴,则咽干不得出,故痛而闭不通矣”。肠梗阻属中医学“关格、“肠结”、“腹痛”、“积聚”“反胃”等范畴，以腹痛、腹胀、呕吐、便秘为主要临床表现。【病因病机】 饮食入胃，经脾胃运化其精微，吸收其精华后，所剩糟粕由大肠传道而出，成为大便。正如素问灵兰秘典论曰：“水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大肠。”“大肠者，传导之官
2、，变化出焉。”若外感或时邪，情志失凋，饮食所伤，素体亏虚等，均可导致气机阻滞，肠腑气血不畅,肠道失于濡养，气血瘀阻,腑气不通,升降失常,其主要病变部位在肠。根据“六腑以通为用”的原则,六腑传化水谷，泻而不藏。若毒邪内盛、气滞血瘀，日久气血亏虚、运化无力湿，毒瘀血阻止于肠道，通降失调，而致肠梗阻，出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐等症。1.外感时邪；外感六淫。如伤于风寒则寒凝气滞，经脉受阻，不通则痛，如素问举痛论曰：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”如景岳全书杂证谟秘结曰：“阳证者，必因邪火有余，以致津液干燥。”2.情志失调：忧愁思虑过度；或久坐不动；或跌打损伤，伤及胃肠；或虫积肠道，或肺失宣降，
3、腑气不通，均可导致大肠气机郁滞，功能失司，糟粕不得下行，皆可致肠道梗阻不通。3.饮食不节：暴饮暴食，伤及脾胃，饮食内停；恣食肥甘厚腻辛辣之品酿生湿热，蕴蓄肠胃；误食馊腐，饮食不洁，或过食生冷，寒湿内停等，均可损伤胃肠，以致肠道传导失职，糟粕内停而致肠梗阻。4.素体亏虚：病后、产后及年老体虚之人，阴阳气血亏虚，阳气虚则传送无力，阴血虚则润泽荣养不足，大肠失于传导。【鉴别诊断】 肠梗阻与便秘：两者皆有大便秘结。但便秘多为慢性久病，少数便秘日久者，腹部可以扪及大小不等的包块，均为粪块所致，表现为大便干结难行，偶伴腹胀，饮食减少，恶心呕吐，有矢气和肠鸣音。而肠梗阻多为急病，因大肠通降受阻，表现为腹部疼
4、痛拒按，大便完全不通，且无矢气和肠鸣音，严重者，可吐出粪便。诊断依据1.多数发病急，呈阵发性腹绞痛、腹胀、恶心呕吐、停止排便和肛门排气。2.临床常表现为腹部膨隆，可见肠型及肠蠕动波；常有腹部压痛及腹膜刺激征；肠鸣音阵发性亢进、减弱或消失或有气过水声；严重时出现脉速弱，血压下降，体温升高，白细胞计数增多，有中毒性休克症状。3.白细胞计数增多，严重时伴发热、脱水，电解质及酸碱失衡。4.X线检查见腹胀气及多个气液平面。【治疗方案】本病以通里攻下、行气止痛、活血化瘀、清热解毒为治疗大法,拟以理冲汤保留灌肠。理冲汤加减灌肠是治疗肠梗阻的常用方，源于张锡纯医学衷中参西录理冲汤。理冲汤具有通里攻下行气散结功
5、效，可改善梗阻肠管缺氧、低灌注状态，保护胃粘膜，促进肠蠕动，有利于肠粘连松解，治疗肠结、痞满、腹痛等症状。1.基本配方：黄芪30g、白术15g，党参15g，山药15g，天花粉30g，三棱15g，莪术15g，鸡内金15g，水蛭12g，桃仁15g，当归15g2.用药方法：每剂加水500ml，煎至200ml，患者取左侧卧位，保留灌肠，23次/日。患者腹痛、腹胀消失，无恶心、呕吐，肛门排气、排便正常后，停止灌肠治疗，继续适当补液、抗炎及对症治疗。【预防调护】 张景岳云：“壮人无积，虚人则有之。”因此，饮食有节，起居有时，注意冷暖，凋畅情志，保持正气充沛，气血流畅，是预防肠梗阻的重要措施。避免饮食过量，
6、忌食生冷油腻，防止感寒受冷，以免寒湿积滞，损伤胃肠。保持情绪舒畅，有助于疏通气血，胃肠功能虚弱者，宜进食营养丰富、易于消化吸收的食物，以补养气血，促进康复。本病病因有寒邪，湿热，痰浊，食滞，虫积等，其间又往往交错夹杂，相互并见，然而，最终导致气滞血瘀结成积聚，故积聚病机主要是气机阻滞，瘀血内结。两者比较，聚证中医内科学浊凝聚成痰，或食滞、虫积与痰气交阻，气机壅结，则成聚证。如痰浊气血搏结，气滞血阻，脉络瘀塞， 日久则可形成积证。景岳全书痢疾论说：“饮食之滞，留蓄于中，或结聚成块，或胀满硬痛，不化不行，有所阻隔者，乃为之积。” 3感受寒邪 寒邪侵袭，脾阳不运，湿痰内聚，阻滞气机，气血瘀滞，积聚乃
7、成。如灵枢百病始生篇说：“积之始生，得寒乃生。”亦有外感寒邪，复因情志内伤，气因寒遏，脉络不畅，竺血凝聚而成积。如灵枢百病始生篇说： “卒然外中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六俞不通，温气不行，凝血蕴裹而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。，以上说明，内外合邪可形成积聚。 4病后所致， 黄疽、胁痛病后，湿浊留恋，气血蕴结；或久疟不愈，湿痰凝滞，脉络痹阻；或感染虫毒(血吸虫等)，肝脾不和，气血凝滞；或久泻、久痢之后，脾气虚弱，营血运行涩滞，均二、病机以气滞为主，积证以血瘀为主，又有一定区别。 病位主要在于肝脾。肝主疏泄，司藏血；脾主运化，司统血。如肝气不畅肝脾失调，气血涩滞，壅塞不通，
8、形成腹内结块，导致积聚。脾运失职 本病初起，气滞血瘀，邪气壅实，正气未虚，病理性质多属实；积聚日久，病势较深，：气耗伤，可转为虚实夹杂之证。病至后期，气血衰少，体质羸弱，则往往转以正虚为主。以上所谓虚实，仅是相对而言，因积聚的形成，总与正气不强有关。故素问经脉别沦说：“勇者气行则已，怯者著而为病也。” 聚证病程较短，一般预后良好。少数聚证日久不愈，可以由气人血转化成积旺。症积日久，瘀阻气滞，脾运失健，生化乏源，可导致气虚，血虚，甚或气阴并亏。若正气愈亏，气虚血涩，则症积愈加不易消散，甚则逐渐增大。如病势进一步发展，还可出现一此严重蛮证c如积久肝脾两伤，藏血与统血失职，或瘀热灼伤血络，而导致出血
9、；若湿热瘀结，肝脾失调，胆汁泛溢，可出现黄疽；若气血瘀阻，水湿泛滥，亦可出现腹满肢肿等症。故积聚的病理演变，与血证，黄疸，鼓胀等病证有较密切的联系。诊查要点一、诊断依据腹腔内有可们及的包块。常有腹部胀闷或疼痛不适等症状。常有情志失调、饮食不节，感受寒邪或黄疸、胁痛、虫毒，久疟久泻，久痢等病史。或胀，不 2 9 症剠成的时叵分，多大者，六脐穷处；彝聚也。” 瘕贝诊断，上核，必勇日趋肿了 积补兼施正气尚未者，病证鉴别 理冲汤加减灌肠是治疗肠梗阻的常用方，源于张锡纯医学衷中参西录理冲汤。理冲汤具有通里攻下行气散结功效，可改善梗阻肠管缺氧、低灌注状态，保护胃粘膜，促进肠蠕动，有利于肠粘连松解，治疗肠结
10、、痞满、腹痛等症状。治疗方法1. 基本配方：黄芪30g、白术15g，党参15g，山药15g，天花粉30g，三棱15g，莪术15g，鸡内金15g，水蛭12g，桃仁15g，当归15g2.用药方法：每剂加水500ml，煎至200ml，患者取左侧卧位，保留灌肠，23次/日。患者腹痛、腹胀消失，无恶心、呕吐，肛门排气、排便正常后，停止灌肠治疗，继续适当补液、抗炎及对症治疗。方中大黄苦寒泻下、破瘀散结；枳实破气止痛、消痞散结；厚朴宽肠理气、降逆平喘；炒莱菔子消食化痰、降气平喘；木香行气止痛、健中消食；桃仁、红花活血化瘀,同时桃仁润肠通便,与大黄合用,除泻下通便外,还可活血通络,防止肠粘连的发生；赤芍清热凉
11、血、散瘀止痛；金银花、蒲公英清热解毒。粘连性肠梗阻患者病程缠绵、反复发作,有时单纯的理气或攻下均不能获得理想疗效,需攻补兼施。我们加用党参补中益气,茯苓、白术健脾燥湿,甘草补脾益气生津、和中缓急,以改善术后患者的营养状况,提高机体免疫机能。诸药合用,共奏通里攻下、行气止痛、活血化瘀、清热解毒、益气健脾之功效。药理研究表明,大黄可减轻内毒素引起的肠壁血管通透性的增高,改善胃肠道微循环,而且还能改进胃肠蠕动功能的恢复,排泄肠道内细菌和毒素,避免止酸剂和肠肽的毒副作用,有效缓解中毒性肠麻痹,提高患者对胃肠营养的耐受性4。枳实可加强平滑肌的收缩强度和收缩持续时间,从而使小肠平滑肌张力和运动功能增强,更
12、加有力地清除小肠内容物,促进小肠的消化和吸收能力5。厚朴煎液对家兔离体肠管呈兴奋作用,且有广谱抗菌作用,其抗菌作用不因加热而被破坏6。莱菔子的中药水煎剂对大鼠胃排空、肠推进均有一定的作用,证明具有促进胃肠动力的作用7。木香有促胃动力作用,对肠道有双向调节作用。赤芍能改善血液循环,减轻局部组织受损、结构破坏造成的影响,并有利于消除和排泄有害的病理产物。蒲公英可加快肠道传输,但对胃动力无明显影响8。党参、茯苓、白术、甘草可降低肠黏膜通透性,对肠黏膜屏障功能有明显的保护作用9。中药煎剂灌肠治疗,提高了药物的利用度,避免了肝脏的首过效应,有效成分吸收较快,显效迅速,且与中药口服具有同等的灵活性,可随症
13、加减。直肠给药后药物直接作用于肠黏膜,影响胃肠道神经系统的物理和化学感受器,对结肠平滑肌产生直接的调控作用,促进肠道蠕动而产生自主性排气、排便反应。本观察结果显示,清肠汤灌肠治疗粘连性肠梗阻总有效率可达92.3%,起效快,可加速患者肠功能的恢复,缩短术后禁食时间,有利于患者术后的尽快恢复。值得注意的是,在治疗过程中必须密切观察腹部情况,若出现剧烈腹痛,水、电解质平衡紊乱,呕吐物为血性,休克,肠鸣音减弱或消失,发热及白细胞显著增高,腹膜刺激征或腹腔有血性渗出液等绞窄表现时,要立即中转手术。参考文献：1吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学M.6版.北京：人民卫生出版社,2003：1074.2陈孝平.外科学
14、M.北京：人民卫生出版社,2005：588593.3中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则：第三辑S.1997：6162.4陈德昌,景炳文,陈基岱,等.大黄对内毒素所致肠源性感染治疗作用的实验研究J.中国中医急症,1994,3(2)：84.5王翠芬,杨德治,魏义全,等.枳实对大鼠胃肠电活动影响的初步研究J.东南大学学报(医学版),2001,20(3)：153154.6方文贤,宋崇顺,周立孝.医用中药药理学M.北京：人民卫生出版社,1998：371.7朱金照,冷恩仁,桂先勇,等.白术、藿香等中药对胃排空、肠推进影响的实验研究J.中国中医基础医学杂志,2000,6(1)：21.8朱金照,冷
15、恩仁,陈东风,等.15味中药促胃肠动力作用的筛选研究J.第三军医大学学报,2000,22(5)：436438.9张仁岭,张胜华,冯寿全.四君子汤加味对胃肠道手术后肠粘膜屏障功能的作用J.中国中西医结合外科杂志,2006,12(1)：69下篇 各论 第四章 肝胆病证 1积聚与痞满 痞满是指脘腹部痞塞胀满，系自觉症状，而无块状物可扪及。积聚则是腹内结块，或痛或胀，不仅有自觉症状，而且有结块可扪及。 2症积与瘕聚 症就是积，症积指腹内结块有形可征，固定不移，痛有定处，病属血分，多为脏病，形成的时间较长，病情一般较重；瘕即是聚，瘕聚是指腹内结块聚散无常，痛无定处，病在气分，多为腑病，病史较短，病情一般较轻。难经五十五难说：“故积者，五脏所生；聚者，六腑所成也。积者，阴气也，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处；聚者，阳气也，其始发无根本，上下无所留止，其痛无常处，谓之聚。故以是别知积聚也。” 三、相关检查 瘕
