《医疗机构用药失误的系统防范》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗机构用药失误的系统防范（11页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、医疗机构用药失误的系统防范长江航运总医院(武汉脑科医院) 吴方建用药失误的概念及分类药物治疗是已知最具成本效益的医疗干预之一。理想的药物治疗是使患者在最低的用药风险下，治愈或缓解疾病，达到维持或提高其生活质量的治疗预期效果。但是在药物治疗中实际潜在着目前已知及未知的风险，如药物选择错误、给药剂量错误、给药途径错误、用药对象错误及给药时间错误等，这些都是最常见的造成病人伤害的可避免的单个差错。如果把所有的差错都加起来，对住院病人造成伤害的可能性至少在3%，或有可能更高，药物治疗安全已成为一个严重的公众健康问题。有资料显示，在给患者用药的过程中，差错的发生率远高于一趟航班在运送乘客行李过程中发生的
2、差错。我们将药物治疗中所造成的事件或危害称为“药物灾害（drug misadventure）”,其中包括药物不良反应（ADR）和用药失误（medication error, ME）。患者安全性问题已经引起了社会的高度重视,WHO药品不良反应检查与报告指南（2000年版）对ADR的报告新增加ME，尤其是剂量过大的ME的报告内容。我国药品管理法规定国家实行药品不良反应报告制度，卫生部颁布的处方管理办法（试行）和医院管理评价指南（试行）明确提出医疗机构应开展ME监测，然而我国医疗机构对ME的概念、产生原因、危害、检讨、监控及防范普遍缺乏应有的认知，国家也尚未建立ME监测制度，ME监测实际上没有开展。
3、欧美国家，尤其是美国对ME的研究已达半个世纪，其研究成果给与我们有益的启示和借鉴，因此介绍和学习国外先进经验，讨论我国医疗机构的ME及防范，审视医疗机构药物治疗的作业情况及质量控制系统，建立ME预防、监测及报告制度和体系，对促进合理用药，保护患者安全是有益的。一、ME的概念1、ME的定义 国内学者对“medication error”的译文有“用药错误”、“用药疏失”、“用药失误”、“药物治疗错误”“药疗失误”、“药疗差错”等，本文译为“用药失误”，与卫生部文件提法一致。国外对ME的定义也不尽相同，在早期的相关文献中，对ME的认知仅局限于给药环节，未将医师的用药决策包括其中。随着对ME研究的深
4、入，逐步将对ME的认知和研究扩大到药物治疗过程中的所有环节。美国顾问药师协会（American Society of Consultant Pharmacists ）将ME 定义为“依据处方、药厂关于化学药物、生物制剂的说明，或经批准的标准、原则（包括各州内部实行的规范和当前由国家机构、委员会、国会认可的医疗标准），观察到的化学药物、生物制品的制备或使用不规范”。目前最常被引用的定义是美国国家用药失误通报及预防协调审议委员会（The National Coordination Council for Medication Error Reporting and Prevention, NCCM
5、ERP）所定义的内容：在药物治疗过程中，医疗专业人员、患者或消费者不适当地使用药物或因而造成的患者的损伤的可预防的事件。此类事件的发生可能与专业医疗行为、健康医疗产品（药品、给药装置等）、工作流程与系统有关，包括处方的开具、医嘱的建立与沟通；产品的标识、包装与命名；药品的调剂、分送与给药；病患卫生教育及药疗监测等。根据上述定义，误将氯化钾注射当作碳酸氢钠注射液， 导致肠炎脱水患儿高血钾症死亡的不良事件，是ME；医生处方时写错了剂量，即使在配方时被药师发现，并在得到药师通知后作了改正，病人最终得到的是正确的剂量，但在过程中已出现了错误，虽然没有导致不良事件，按定义也属于ME，即导致不良事件并不是
6、构成ME的必要条件。未对病人充分进行用药教育也可能造成ME。例如一患者因哮喘使用喷雾吸入剂，由于 没有得到正确的指导，用法不当而未能将药充分吸入，也是ME。2、ME定义的解释上述ME的定义至少包含了以下9个方面的重要信息：ME 是影响患者药物治疗质量及安全的问题；ME不一定都会产生不幸的结果，即不是真的发生了不幸的结果才称为ME，所以ME不完全同于药物不良事件（adverse drug event, ADE）；ME 有许多是潜在的，并未表现为ADE，因此容易被忽视；ME和ADR的含义不同，ME是一种失误、差错，而ADR不属于差错，是药品固有的属性，或是由于患者机体的原因所致。但两者有一定关联。
7、例如，已知患者对青霉素过敏而仍用青霉素治疗，导致过敏性休克。此外，有些ME引起的ADR是可以预防的。例如，由于用药剂量过大而引起的肾损害等不良反应，可调整剂量来避免；ME在药物治疗过程中任何一个环节上都可能会发生，失误来源于多专业、多因素、多部门，失误有人的因素、药品的因素，也有系统的因素；ME有显性和隐性的。显性的影响是即时的，如穿红灯被车撞倒。而隐性的错误其影响或结果是滞后出现的；ME发生的根本原因是不适当的使用药物，包括药物使用不足、使用过度和使用错误；ME应依据是药物说明书和有关批准的药物治疗标准或公认的的用药原则，结合患者的具体病情来判断；ME是可预防的。二、ME的分类ME的分类有十
8、分重要的作用，卫生行政部门、医疗机构可根据ME的类别进行诊断，分析，对症下药，减少或避免再次发生，而且ME的分类有利于ME报告体系的建立。目前国际上尚无ME统一分类标准。ME可划分为处方失误 (Prescribing error)、调剂失误 (Dispensing error)、给药失誤(Medication administration error)、遵嘱性失误(Compliance error)和用药监测失误（Drug monitoring error）等。美国医院药师学会(American Society of Hospitai Pharmacy, ASHP) 将ME细分为12类，并逐一
9、注释。1、处方差错 叨处方挡药物凭选择追不正蚁确，剧存在罩适应逗性、贡禁忌已症、廉已知顿过敏蜘反应坟而用西药致到敏等换问题携。用笔药与坑患者抗正在餐进行鄙的药犯物治袄疗不遥相容屋；药翁物剂贫型、甚剂量也、给输药数掘量、诉途径斤、速山率、吵药物逆含量刊、用气药次漠数、丛用药适次序项、用氧药指脾示不赚正确姓或书黑写不斤清楚供，导窝致药示物治劳疗失讨误。臣据美巷国学息者A牙bo宪od崖的研葱究最排常见略的处药方差盾错是诞剂量嫂不当烦（5旗6.饲1%撞）,梯 开理具患草者会坡过敏汇的药拘物给偏患者挽使用驶（1伶4.油4%功）、乓剂型眨不当侄（1训1.吓2%菊）、熊其他剖还有畏选择颈药物悠与病非证不建适
10、宜致及疗绵程不茂适当育等。腔2、寻遗漏室给药智线未按盘医嘱币给药沸，患蛾者没梁有得喇到应杏该给干与的默药物斥治疗例（排腊除患跳者拒漠绝接橡受药进物治刷疗，绢或因鄙公认庭的禁素忌而狱决定床不执日行此蛾次药壮物治悔疗）蜻。牙3、肃给药捧时间波错误催爸未按抹规定愈的时雨间或暴间隔萝给药海。吵4、观未被笼授权救给药荐息未经三合法姐授权禁开具勒处方禽，包扮括药某物给珍错患位者、蚕非医畏嘱给陡药等肠。脑5、夺剂量确不当豆红剂量杆计算器错误徐或剂榆量单足位搞牲错或毕药物胸取量袄不正甲确，染用量陡一次烈大于期或小咬于规咽定的弊容许形范围君，一冰次或士多次嚷给药威。前6、阔剂型躺差错形级给患告者非正处方环的或殊
11、医嘱申规定返的剂枣型。瓶7、妥药物岗调配乎错误足棒给药丢前，狂未能舰正确陵地调醉配药棋品。宫8、渐给药哈技术季错误锦邪给药变的程往序、枝途径潮、部景位、越速度贴等不口正确狂。卧9、馋使用点过期丽或变霸质的械药品折。裕10抢、 雕监测歼不当凶或错采误 戴未按半药物他治疗扩方案滔监测霉或评恭估用汪药的如适宜摩性并付发现拍问题颗，如瘦患者滩使用引华法泡令治那疗时播，没明有执绍行凝全血检惜查以苗评估叛患者瓦的临孝床效远果及砍反应伪，造方成患统者大须量出珍血，蹈甚至宫危及暴生命掏的A贝DE舱；又磨如医盗师或部药师吼没有微注意歌患者扫的用某药史型，或超未详办细评币估患勾者现板在用椅药情薪况而阅忽略乏了药智
12、物之精间的恭相互柔作用夫等。粮11辫、依卸从性道失误妻怠用药备者不白遵从劳医嘱严用药陈。张12昨、其追他 方除上疾述以塑外的系任何窝用药绢失误倦。德用药四失误哑的原关因及饺危害着是人灭就会颂出错恶(T阿o 括Er嗓r 乱Is吼 H充um爪an院)。石由于繁人类屑自身那的局步限性躬，所谱有的我人，掀即使轮是从德事医尖疗相绵关工高作的孝专业甩人员走，在穷其一塘生执拣业生臂涯中嘱，都膝有可晒能犯场错，裹而用滚药失尸误就益是医焰护人馒员应砍当时尽刻要絮注意队避免言的问踪题。缴了解斜ME砌的原洒因及膜有可粪能产睁生的陪危害密，提怨高工纪作的柳警惕送性和四责任闯心，拳是保歼护患郑者安在全的佛重要胳措施亦。
13、练一、钳用药批失误漫的原鉴因援要杜揪绝M呀E，悟首先闹必须吓知道百为什间么会北出错再。M唱E表脆现出冶来的冠形式欣基本拔上有叶两种陪，其蜻一为童疏忽炎（s验li剂ps霉）,腹 是研由于齐工作姨人员伸在作胖业时地因注雹意力悠不集租中、棚分心跟所致榨。如踪患者刃姓名漫输入浸（书浇写）悼错误符；其牙二为字错误川（m维is厅ta波ke煮）,救 是术由于胡专业泰人员怠的专烦业知仿识不笔足或诞采用只了不裂当的筝信息装所致隙。如粒拘泥傍于个宋人经努验而炉不采猜用循摄证证侍实有警效的忘药物潮治疗豆方法从，却纠选择逃了不锤当或住错误奔的药轧物治杯疗。薄进一牺步更浓深刻慎地检仔讨医冶疗机粉构M毯E发昏生的敲原因滴
14、，发皇现M霜E往维往是吸由一梳连串腰的失木误所委造成钞，大让部分谅的M掩E 鞭並非背因为烛个人疑的疏毯忽或孟缺乏智訓练已所造够成，规大多筐数M氧E问微题來饼自系充統的苗失误斯。造贡成M镇E的仆原因娘有个岛人的毒因素签，也赞有非箩个人裹的因萝素，床非个右人因备素其因中有真环境俗的因勾素、叼又有刷系统尺及社楚会因堤素。妈1、鹿个人飘因素论个人司因素薯包括牢与用背药有河关的招专业骨人员惊、管蹄理人倦员、干患者皆（或秧监护讨者）颗个体套的原归因，崇个体芒与个吸体、舟个体等与环丙境之生间产嘉生的汽交互冰作用偏对个赏体认洒知能柔力、馒基本酷智能稳的影贫响。跑有人许小结斜这些扩因素层为：这今个人蜜因素诵：年
15、边龄、状敏捷老性较潮差或件健康待状态煮不佳院，心桥理压朋力或幼疲惫竿，或插工作咬时感论到无洁聊而途松散趁，工喊作更榴换。众圣人员混间的盗因素轧：工号作人句员之骗间难佛以或崇无法济合作灶，或驱工作裕时常盐被他汁人打集扰，赌或人钩员之唇间缺挪乏沟脱通和凶交流请。宾树专业锣技术没知识都知识胁缺乏及或老傅化，茂实践吩经验狐不足掠或培所训不寨够。援烧处方用医嘱投字迹序潦草胶、 匀语言落表述瞎不清涉，以煮致用搭药信愿息传症递错桐误。朽处方行用药绘种类喝过多扬，处难方配隙制、馅应用军过程本中剂祖量需卖要频根繁换末算。身重不遵卖守操雹作规旋程：政常发厉生于偿调剂秘或给沈药过隙程。殖如一杰项调鸡查结租果显蚂示，
16、阅约4端2尚46炊 %店 的饶药师简未能区确实吩遵守验调剂扯查对偏原则策。渴载病人虾用药寒品种丝多，伴患者佛未得吧到用沸药指携导或鞭接受蹈了不阁正确捧的用拼药指善导。佩具未落劝实患荒者用与药指谨导，圣将药循发给妹患者问时未前完成婶窗口殊用药这指导逐。在终与患队者交吴谈的评过程鹿和交预谈的血内容萍有助刮于药击师确炭认药既品、匀剂量多、用粪法是挨否正仆确，拳约8臭9%洁的M免E是料药师辜进行户病患机医教妙或用迁药指与导时程被发逢现的苦。 盗当然黎卫生辟教育行时若集提供立了不偏正确他的信茧息也辟会导途致M跃E，极但这劝属于少上述建第赞织的原攀因。延代医疗苦机构旱管理俭者诚晒信度路低，奔缺乏已人格痛魅力朽，医可务人坦员工占作积君极性神低下档，规是章制刚度执住行力埋差。连2、瓣非个浩人因战素游（1悲）环持境因崖素雀包工作量环境挺不良罪：如骗通风求不良仇、照勇度不熄佳、
