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1、治未病科医疗质量考核原则(上半年）总分：100分 得分： 分 检查人员: 检查时间: 年 月 日考核指标考核要点评分细则分值扣分得分规章制度10分1、首诊负责制度严格贯彻首诊负责制，不容许浮现任何推诿、延误救治现象;如有患者因病情需要急救、留观、会诊、住院、转科或转院等情形的，首诊科室和首诊医师应及时作出相应解决。根据患者和各科室、部门的投诉意见，发现未贯彻首诊负责制的,不得分。12、会诊制度1、积极完毕院内会诊任务,一般会诊，应邀医师在小时之内完毕，急会诊到位时间10分钟。参照其她科室意见和会诊登记本，回绝院内会诊的,发现一次不得分，院内急会诊到位时间超时一次扣05分。会诊登记本有缺陷，每项
2、扣05分。12、邀请院外医师会诊和我院医师外出会诊的按规定执行，并作好记录。未按规定邀请院外医师会诊和我院医师擅自外出会诊的，发现一次不得分。13、危重患者急救制度科室人员具有紧急急救能力，按规定开展危重患者急救工作,并做好急救记录。根据急救记录本，抽查2份急救记录,未按规定对危重患者实行急救的，1份扣.5分。14、核对制度医师开医嘱、处方及护士执行医嘱等医疗过程中，严格执行核对制度。未严格执行核对制度,发现一次扣1分。15、医师值班、交接班制度科室应设“三线医师负责制”，提前制定排班表（涉及节假日），如有需要调换班的，应提前向科主任阐明,严禁浮现塌班、空岗现象。值班医师应认真完毕值班工作，并
3、做好交接，每日晨会交接一次，危重病人应做到床旁交接班。根据排班表及考勤状况，浮现1次塌班、空岗现象的，不得分;查交接班本和科主任查房记录本,并实地考察，不符合早交班流程及规定的，每项扣0.分;不符合科主任查房流程及规定的，每项扣0.5分。2、新技术准入制度开展新技术、新项目按规定申报、审批。发现科室擅自开展新技术未申报并获批的，每项扣0.分。已开展新技术未按规定完善每月调查表等资料的，每项技术扣0.5分。1、建立、健全科室工作制度和岗位职责，制定服务规范，并贯彻。科室管理、工作制度、岗位职责、服务规范规范不齐全，每项扣1分，抽查员工不知晓岗位职责，每人扣0.分,不熟悉服务规范,每人扣0.5分。
4、2质量控制12分1、成立科室质量与安全管理小组，制定质量控制工作筹划并贯彻。无医疗质量持续改善记录本,不得分,记录不完善，每项扣0.5分。2、合理检查,DR检查阳性率50,CT检查阳性率0%。根据放射科、信息科记录资料,R检查阳性率、C检查阳性率每减少5%,扣0分。13、合理用药，药占比符合医院有关规定。根据药剂科记录资料，每超%扣1分。34、合理使用抗菌药物：抗菌药物各项指标符合医院有关规定。根据药剂科、检查科、医务科、院感科记录资料,每项指标每超过或减少%扣0.分。35、中药各项指标符合医院有关规定。根据药剂科记录资料,中药指标每超过或减少1%扣0.5分。3治未病服务6分1、积极应用“治未
5、病”服务技术(如膏方、针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、药浴、熏蒸、药膳、刮痧等)5项。制定相应的技术操作规范并应用。服务技术每少一项扣分，未制定相应的技术操作规范,每项扣1分，技术应用未按照规定执行,每项扣分。2、提供规范化“治未病”服务，服务流程合理。服务流程不合理，扣0.5分，不能提供原始资料,扣0.5分。3、建立健康管理数据库。未建立数据库,不得分，不能提供原始材料,扣0.5分。14、开展中医体检和评估。未开展中医体检和评估,不得分，中医体检和评估不到位，扣.5分。25、提供“治未病”干预服务（涉及中医健康教育和指引，中医技术措施干预等）。 未提供中医干预服务,不得分，干预服务无相应
6、工作记录，每项扣0.5分。服务量逐年递减的，每减少5个百分点扣0.5分。26、开展“治未病”服务效果评估(如健康改善状况、服务满意度评价)等的资料收集。未开展效果评估工作，不得分,开展不到位，扣0分。7、至少制定个以上病种高位人群中医治未病服务技术方案，并实行。每少个方案，扣1分；不能提供实行方案的原始资料，每个扣1分；访谈3个医生，未掌握实行方案，每人扣1分,掌握不全面,每人扣0.5分。3中医药特色14分中医优势病种分1、科室制定至少3个以上常用病及优势病种中医诊断方案，并体现本科室特色,诊断方案基本要素齐全。无中医诊断方案，不得分，每少一种病种,扣2分。诊断方案基本要素（中西医病名、诊断、
7、治疗、难点分析、疗效评价等)不齐,每个病种每项扣0.分；未体现本科临床特色，每个病种扣1分。4、医师掌握本专科诊断方案。抽查2名医师,未掌握，每人扣分，部分掌握,每人扣1分。43、定期(至少每年一次)对优势病种诊断方案实行状况和中医临床疗效进行分析、总结和评价；提出优势病种的中医治疗难点，并有明确的解决思路和措施。(半年不考核)未定期对中医优势病种的实行状况和临床疗效进行分析、总结、评价，每个病种扣1分；分析、总结、评价不到位,酌情扣分;未开展难点分析或难点分析不符合规定，每个病种扣1分，未提出解决难点的思路和措施,每个病种扣1分。0中医临床途径6分、科室至少选择个病种进行中医临床途径管理。未
8、实行中医临床途径管理,不得分,少个病种扣1分。、医师掌握本专科常用病及优势病种临床途径。抽查2名医师，未掌握中医临床途径，每人扣2分,掌握不全面，每人扣1分。43、每年对中医临床途径的实行状况进行记录分析、提出完善和改善途径原则的建议。（半年不考核)未对中医临床途径的实行状况定期记录、分析，不得分,未提出改善措施,扣分。0医疗文书23分病历1分归档病历1、严格执行中医电子病历基本规范。入院记录四诊资料完整;初次病程记录体现理法方药一致;病程记录体现理法方药一致；中医方药记录格式及书写符合中药处方格式及书写规范规定；辩证使用中成药（含中药注射剂）；专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治精确
9、率达到00。抽查1份归档病历,四诊资料不完整,每份扣0.分;初次病程记录理法方药不一致,每份扣.5分；病程记录理法方药不一致,每份扣05分;中医方药记录格式不符合规定,每份扣0.5分;使用中成药无记录、未辩证或辩证不对的,每份扣.5分；辨证论治不精确，每份扣.5分。2、贯彻三级医师查房制度。上级医师对的指引下级医师进行中医药诊治工作。抽查0份归档病历(可与第1条同步查），上级医师查房记录中无辩证分析与治疗法则、处方、用药要点解说记录，每份扣0分；上级医师对下级医师的诊断缺陷未及时纠正,每份扣0.5分。33、贯彻疑难病例讨论制度。及时开展病例讨论,提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。查疑难病例讨
10、论记录本,并抽查份讨论病例。未开展急危重症、疑难病例讨论，不得分，讨论中无中医内容，每份扣0分。24、贯彻死亡病例讨论制度。查死亡病例讨论记录本，并抽查2份死亡病例，未按规定开展死亡病例讨论,每份扣0分。2、严格执行临床输血有关法律、规范;加强临床医师输血知识教育与培训，严格掌握输血适应症;开展输血全过程质量管理监控与效果评价;及时辨认输血不良反映,并采用应急措施。抽查3份归档输血病历。无临床用血申请单，每份扣05分，申请单缺项酌情扣分;未签订“输血治疗知情批准书”，每份病历扣.5分；未贯彻输血前有关检测规定,每份病历扣.5分;输血过程信息及效果评价不完整,每份病历扣.5分;发生输血不良反映未
11、及时采用应急措施并记录在病历中,每份扣.5分。（输血科同步扣分)。36、中医优势病种诊断方案在临床中得到应用。抽查3份优势病种的归档病历,未执行本科诊断方案,即基本的诊断、治疗思路、措施和技术应用与诊断方案不符每份扣1分；部分执行,每份扣0分。37、常用病及优势病种中医临床途径在临床中得到应用。抽查份中医临床途径的归档病历，无临床途径表单,每份病历扣分；未执行临床途径，每份病历扣1分;部分执行,每份病历扣.5分8、贯彻抗菌药物临床应用有关规定。可在上述备查病例中同步检查，发现使用抗菌药物不符合规定的,每份扣0.分。在架病历科室按规定及时完毕在架病历书写。随机抽取在架病历进行检查,发现问题，每项
12、扣0.5分。2处方4分1、中药处方格式及书写符合中药处方格式及书写规范的规定。抽查1张门诊中药饮片处方，处方格式及书写不符合规定,每张扣0.分。22、严格执行中成药临床应用指引原则。抽查0张中成药处方,无病名诊断、症候诊断，每张扣0.5分；用药不合理(不合理配伍、不符合联合用药原则),每张扣.5分;中成药使用剂量、用法错误，每张扣0.5分。设施设备管理4分1、按规定配备、应用中医诊断设备。根据科室中医诊断设备清单，抽查2种设备的使用状况,未使用,不得分;员工不能纯熟操作设备，每人扣0.5分。、科室有专人管理急救药物、器材、设备,定期检修、保养、消毒，及时补充，班班清点交接，随时处在齐全备用状态
13、。无专人管理急救药物、器材、设备，扣1分,交接不清扣0.5分，不能随时取用,扣05分。2医疗安全10分1、执行“危急值”报告制度,熟悉工作流程。查“危急值”报告登记本,登记有缺陷，每项扣.5分。抽查科室人员不熟悉工作制度、流程、危急值项目的，每人扣0.1.分。对危急值未积极解决的,一次扣1分。、执行积极报告医疗安全（不良）事件制度,熟悉工作流程。科室发生医疗差错,应积极解决并作好记录，及时上报有关职能科室。抽查科室人员不熟悉“积极报告医疗安全（不良）事件制度和工作流程”的，每人扣分。查科室差错事故登记本，结合平时检查状况,科室发生医疗差错未及时解决并记录的,一次扣1分，未及时上报有关职能科室,一次扣1分。2、科室发生医疗纠纷应积极解决,不能解决的应及时上报医务科,同步配合医务科调查。科室发生一次医疗纠纷，经鉴定负重要责任扣5分、负次要责任扣2分，经协商赔付解决的视情节严重限度扣15分。4、按照规定上报药物不良反映及药害事件。根据药剂科资料,发现未按规定上报药物不良反映及药害事件，每例扣05分(药剂科同步扣分)。1人员培训分、科内业务学习每月不少于2次，每次参与人员比例不小于80%,有培训筹划、培训资料并记录。查业务学习记录本，科内未按规定组织业务学习,每少一次扣0.分，无培训筹划或培训资料不完整，分别扣0.分。22、积极参与医院组织的业务学习，科室参与比例不小于50%。
