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1、居民健康档案封面编号-居民健康档案姓 名： 现 住 址： 户籍地址： 联系 ： 乡镇街道名称： 村居委会名称： 建档单位： 建 档 人： 责任医生： 建档日期： 年 月 日个人根本信息表姓名：编号-性别1 男 2 女 9 未说明的性别 0 未知的性别出生日期 身份证号工作单位本人 联系人姓名联系人 常住类型1 户籍2 非户籍民族01 汉族 99 少数民族血型1 A 型2 B 型3 O 型4 AB 型5 不详 / RH：1 阴性 2 阳性 3 不详/文化程度1 研究生 2 大学本科 3 大学专科和专科学校 4 中等专业学校 5 技工学校 6 高中 7 初中8 小学 9 文盲或半文盲 10 不详职
2、业0 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1 专业技术人员 2 办事人员和有关人员3 商业、效劳业人员4 农、林、牧、渔、水利业生产人员5 生产、运输设备操作人员及有关人员6 军人7 不便分类的其他从业人员8 无职业婚姻状况1 未婚2 已婚3 丧偶4 离婚5 未说明的婚姻状况医疗费用 支付方式1 城镇职工根本医疗保险2 城镇居民根本医疗保险3 新型农村合作医疗/4 贫困救助5 商业医疗保险6 全公费7 全自费8 其他 药物过敏史1 无2 青霉素3 磺胺4 链霉素5 其他 /暴 露 史1 无2 化学品3 毒物4 射线/既 往 史疾病1 无2 高血压3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾
3、病 6 恶性肿瘤7 脑卒中8 严重精神障碍9 结核病10 肝炎11 其他法定传染病 12 职业病13 其他 确诊时间年月/ 确诊时间年月/ 确诊时间年月 确诊时间年月/ 确诊时间年月/ 确诊时间年月手术1 无2 有：名称时间/ 名称时间外伤1 无2 有：名称时间/ 名称时间输血1 无2 有：原因时间/ 原因时间家 族 史父亲/ 母亲/ 兄弟姐妹/ 子女/ 1 无2 高血压3 糖尿病4 冠心病5 慢性阻塞性肺疾病6 恶性肿瘤7 脑卒中8 严重精神障碍9 结核病10 肝炎11 先天畸形12 其他 遗传病史1 无 2 有：疾病名称残疾情况1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体
4、残疾6 智力残疾 7 精神残疾8 其他残疾 /生活环境*厨房排风设施1 无2 油烟机3 换气扇4 烟囱燃料类型1 液化气2 煤3 天然气4 沼气5 柴火6 其他饮水1 自来水2 经净化过滤的水3 井水4 河湖水5 塘水 6 其他 厕所1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶4 露天粪坑5 简易棚厕 禽畜栏1 无2 单设3 室内4 室外健康体检表姓名：编号-体检日期年月日责任医生内 容检查项目症 状1 无病症 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮11 多尿 12 体重下降13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木
5、17 尿急 18 尿痛19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 /一 般 状 况体温脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左 侧/mmHg右 侧/mmHg身高cm体重kg腰围cm体质指数BMIKg/m2老年人健康状态 自我评估*1 满意2 根本满意3 说不清楚4 不太满意5 不满意老年人生活自理能力自我评估*1 可自理03 分2 轻度依赖48 分3 中度依赖918 分)4 不能自理19 分老年人 认知功能*1 粗筛阴性2 粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 老年人 情感状态*1 粗筛阴性2 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 生 活 方 式体育锻炼
6、锻炼频率1 每天2 每周一次以上3 偶尔4 不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖/吸烟情况吸烟状况1 从不吸烟2 已戒烟3 吸烟日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄 岁饮酒情况饮酒频率1 从不2 偶尔3 经常4 每天日饮酒量平均两是否戒酒1 未戒酒2 已戒酒，戒酒年龄：岁开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1 是2 否饮酒种类1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 其他 /职业病危害因素 接触史1 无 2 有工种从业时间年毒物种类粉尘防护措施 1 无 2 有 放射物质防护措施 1 无 2 有 物理因素防护措施 1
7、 无 2 有 化学物质防护措施 1 无 2 有 其他防护措施 1 无 2 有 脏 器 功 能口腔口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹齿列 1 正常 2 缺齿3 龋齿4 义齿(假牙)/咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生视力左眼右眼矫正视力：左眼右眼听力1 听见2 听不清或无法听见运动功能1 可顺利完成2 无法独立完成任何一个动作查 体眼底*1 正常2 异常 皮肤1 正常2 潮红 3 苍白 4发绀 5 黄染6 色素沉着 7 其他巩膜1 正常2 黄染 3 充血 4 其他淋巴结1 未触及2 锁骨上3 腋窝4 其他肺桶状胸：1 否2 是呼吸音：1 正常2 异常罗音：1 无2
8、干罗音3 湿罗音 4 其他心脏心率：次/分钟心律：1 齐2 不齐3 绝对不齐 杂音：1 无2 有腹部压痛：1 无2 有包块：1 无2 有肝大：1 无2 有脾大：1 无2 有移动性浊音：1 无2 有下肢水肿1 无2 单侧3 双侧不对称4 双侧对称足背动脉搏动*1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失肛门指诊*1 未及异常 2 触痛3 包块4 前列腺异常 5 其他乳腺*1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他/妇科*外阴1 未见异常2 异常阴道1 未见异常2 异常宫颈1 未见异常2 异常宫体1 未见异常2 异常附件1 未见异常2 异常其他*辅
9、 助 检 查血常规*血红蛋白g/L 白细胞109/L 血小板109/L 其他尿常规*尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血 其他空腹血糖*mmol/L 或mg/dL心电图*1 正常2 异常 辅 助 检 查尿微量白蛋白*mg/dL大便潜血*1 阴性2 阳性糖化血红蛋白*%乙型肝炎 外表抗原*1 阴性2 阳性肝功能*血清谷丙转氨酶 U/L血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L总胆红素 mol/L 结合胆红素 mol/L肾功能*血清肌酐 mol/L 血尿素 mmol/L 血钾浓度 mmol/L血钠浓度 mmol/L血脂*总胆固醇 mmol/L甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂
10、蛋白胆固醇 mmol/L胸部 X 线片*1 正常2 异常 B超*腹部 B 超1 正常2 异常 其他1 正常2 异常 宫颈涂片*1 正常2 异常 其他*现存主要 健康问题脑血管疾病1 未发现2 缺血性卒中3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血5 短暂性脑缺血发作6 其他 /肾脏疾病1 未发现2 糖尿病肾病3 肾功能衰竭4 急性肾炎5 慢性肾炎6 其他 /心脏疾病1 未发现2 心肌梗死3 心绞痛4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰竭6 心前区疼痛7 其他 /血管疾病1 未发现 2 夹层动脉瘤3 动脉闭塞性疾病 4 其他 /眼部疾病1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障5 其他 /神经系统疾病1 未发现 2 有其他系统疾病1 未发现 2 有住院治疗 情况住院史入/出院日期原 因医疗机构名称病案号/家庭 病床史建/撤床日期原 因医疗机构名称病案号/ 主要用药 情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1 规律2 间断3 不服药123456非免疫 规划预防 接种史名称接种日期接种机构123健康 评价1 体检无异常2 有异常异常 1 异常 2 异常 3 异常 4 健 康 指 导1 纳入慢性病患者健康管理
