1细菌感染性腹泻

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1、细菌感染性腹泻细菌感染性腹泻在广义上是指由各种细菌引起，以腹泻为主要表现的一组常见肠道传染病， 本文是指除霍乱、菌痢、伤寒、副伤寒以外的细菌感染性腹泻，属于中华人民共和国传染 病防治法中规定的丙类传染病。该病发病呈全球性，一般为散发，可暴发流行。临床表现 以胃肠道症状为主，轻重不一，多为自限性，但少数可发生严重并发症，甚至导致死亡。病因及发病机制常见细菌有沙门菌属、志贺菌属、大肠埃希菌、弯曲菌、耶尔森菌、金黄色葡萄球菌、副溶 血性弧菌、艰难梭菌等，因本书其他章节对其中多种细菌有详述，故本节仅介绍几种近年来 较受重视的病原菌。1. 大肠埃希菌属于埃希菌属，肠杆菌科，短杆状革兰阴性菌，无芽胞，大多

2、有鞭毛，运 动活跃。在1546C均能生长，最适宜温度为37C，在水中可存活数周至数月，在冰箱中可 长期生存。对酸有较强抵抗力，对高温和化学消毒剂敏感，75C以上1分钟死亡。该菌是国 际公认的卫生监测指示菌，在现代遗传工程中也被用作主要的工程菌。与人类腹泻有关的大 肠埃希菌包括：肠致病型大肠埃希菌、肠产毒型大肠埃希菌、肠侵袭性型大肠埃希菌、肠出 血型大肠埃希菌、肠集聚型大肠埃希菌。近年来造成美国、日本等许多国家暴发流行的出血 性结肠炎主要为ehecoi57: H7所致，该菌显著的特点是能产生志贺样毒素，此毒素对非洲绿 猴肾异倍体细胞(Vero细胞)有毒性，故又称为VT毒素(verotoxin)，

3、具有神经毒、细 胞毒和肠毒素作用。2. 耶尔森菌为革兰阴性短小杆菌，无芽胞，兼性厌氧，在-3042。均可生存。可产生热 稳定性肠毒素，121C经30分钟不被破坏，对酸、碱稳定。广泛存在于自然环境中，经常可 以从人类、动物、土壤、水及各种食品中分离出，煮沸、干燥及常规消毒剂可杀灭。3. 变形杆菌属肠杆菌科，革兰阴性菌，多形性，无芽胞和荚膜，有周鞭毛，运动活跃， 最适温度为37C，能产生肠毒素。该菌对外界适应力强，营养要求低，生长繁殖较迅速， 存在于人及各种野生动物肠内，也存在于粪肥、土壤及水中，在鱼、蟹及肉类中变形杆菌污 染率较高。4. 艰难梭菌为革兰阳性杆菌，专性厌氧，有芽胞。能产生肠毒素，包

4、括A和B两种毒素， 对酶作用有抵抗力，酶作用24小时后仍保留全部活性，B毒素较A毒素细胞毒性强。艰难 梭菌原为人、畜肠道中的正常菌群，在婴儿时带菌率尤高。5. 类志贺邻单胞菌革兰阴性菌，单独或成双存在，可呈短链或长丝状，兼性厌氧，有动 力，无芽胞和荚膜。与志贺菌有一些共同的生化反应和抗原结构，但毒力比志贺菌低得多。 不耐高盐，存在于淡水、温血及冷血动物体内。6. 亲水气单胞菌革兰阴性杆菌，单鞭毛，无荚膜和芽胞。广泛存在于自然界，河水、海水、供水系统中均可 检测到本菌。能产生溶血素、肠毒素和细胞毒素以及杀白细胞素、上皮细胞黏附因子、细胞 原缩因子等毒力因子，还可产生多种胞外酶。发病机制1. 分泌

5、性腹泻 病原菌进入肠道后，并不侵入肠上皮细胞，仅在小肠内繁殖，黏附于肠黏 膜，释放肠毒素与肠黏膜表面的受体结合，刺激肠黏膜分泌过多的水和Na+到肠腔，当分泌 量超过吸收能力时可导致腹泻，故称为分泌性腹泻。此类细菌包括产毒性大肠埃希菌、金黄 色葡萄球菌、变形杆菌、气单胞菌、不凝集弧菌、艰难梭菌等。2. 侵袭性腹泻细菌通过菌毛等直接侵入肠上皮细胞，生长繁殖并分泌外毒素，导致细胞 蛋白合成障碍，造成细胞的功能障碍和黏膜的坏死、溃疡形成以及炎性渗出，肠内渗透压升 高，从而使电解质，溶质和水的吸收发生障碍，并产生前列腺素，进而刺激分泌，增加肠的 动力，引起腹泻。脓血便为其特征表现，又称之为渗出性腹泻。沙

6、门菌属、空肠弯曲菌、耶 尔森菌、侵袭性大肠埃希菌、肠出血性大肠埃希菌等均能引起侵袭性腹泻。耶尔森菌既能引 起侵袭性腹泻，又可释放肠毒素而引起分泌性腹泻。EHEC O157: H7毒力强，很少量细菌即可使人发病，对黏膜细胞破坏力大，一旦侵入人的肠内， 依靠其黏附因子一紧密黏附素依附肠壁滋生并释放VT毒素，引起的肠上皮损伤，VT毒素可 穿越肠上皮细胞进入血液循环，造成肠道、中枢神经系统及肾脏损伤。病理1. 泌性腹泻用于空肠和十二指肠，黏膜病变轻微，绒毛顶端黏膜下水肿，隐窝细胞有伪 足样突起伸向隐窝腔内。上皮杯状细胞的黏膜分泌增加，黏膜上皮固有层毛细血管充血，上 皮细胞出现线粒体肿胀和嵴的消失、高尔

7、基体泡囊增加及内质网的扩张和囊泡形成等。但艰 难梭菌相关性腹泻主要发生在大肠，偶见于小肠。病变肠段黏膜早期充血、水肿、糜烂、溃 疡，周围有红晕，不久便形成典型的假膜。病变进展时假膜可由点状融合成不规则片状，严 重时可出现剥脱性改变及渗血。假膜在艰难梭菌相关性腹泻具有特征性，是确诊依据之一。2. 侵袭性腹泻主要病变部位在小肠末端和结肠黏膜，肠上皮细胞肿胀、线粒体消失、内 积脂质的膜样囊泡增多及核固缩，上皮细胞内可见病原菌。部分病原菌可侵入黏膜固有层和 肠系膜淋巴结，引起固有层大量多形核白细胞聚积的趋化反应和炎性病变，并可在肠系膜淋 巴结内繁殖，甚至引起全身感染或菌血症。EHEC O：斗的VT毒素

8、除了作用于肠上皮细胞 外，还可作用于血管内皮细胞、肾脏、脾脏和神经组织细胞等，引起微血管病性溶血性贫血、 血小板减少、广泛肾小管坏死，还可累及胰腺、肾上腺、心脏、中枢神经系统等部位。临床表现潜伏期数小时至数天、数周。多急性起病，少数起病较缓慢。临床表现轻重不一，以胃肠道 症状最突出，出现纳差、恶心、呕吐，腹胀、腹痛、腹泻，可伴里急后重，腹泻次数可多至 十几、二十多次，甚至不计其数，粪便呈水样便、黏液便、脓血便，分泌性腹泻一般不出现 腹痛，侵袭性腹泻多出现腹痛。常伴畏寒、发热、乏力、头晕等表现，病情严重者，因大量 丢失水分引起脱水、电解质紊乱、甚至休克。病程为数天至广2周，常为自限性，少数可复

9、发。不同细菌所致腹泻的临床类型不同，现将常见类型分述如下：1. 肠出血性大肠埃希菌感染病前多有食用生或半生肉类、生乳等不洁饮食史。往往急性起病，轻者水样泻，典型者突起 剧烈腹痛，水样便，数天后出现血性便，发生腹痛，腹泻、低热或不发热，极易被误诊为痢 疾。严重者伴有剧烈腹痛、高热、血便，感染一周后可合并溶血性尿毒综合征（hemolytic uremic syndrome, HUS）、血栓性血小板减少性紫瘢、脑神经障碍等，危及生命。严重者可 导致死亡，病死率达5%10%。2. 耶尔森菌感染由于本菌易在低温下生长，所以在一些寒冷的国家和地区或在寒冷的季节较为常见，因此有 人称其为“冰箱病”。近年来，

10、随着人们生活水平的提高，暴发较为少见，以散发为主。婴 幼儿及儿童胃肠炎症状突出，成人以肠炎为主。起病急，以发热、腹泻、腹痛为主要表现， 热程多为23天，腹泻一般12天，重者达12周，粪便多水样，带黏液，可有脓血便，腹 痛常见，可局限在右下腹，并且伴肌紧张和反跳痛，容易误诊为阑尾炎，尤其是幼儿患者。 虽然小肠结肠炎耶尔森菌感染属于自限性疾病，但值得关注的是由它感染会引发多种肠外疾 病，如结节性红斑、关节炎、耶尔森肝炎等。3. 变形杆菌感染变形杆菌属于条件致病菌，是医院感染的常见机会致病菌，特别是抵抗力下降后使用广谱抗 生素者。在一定条件下可引起多种感染，如化脓性感染、尿路感染、胃肠炎、急性胃炎、

11、心 内膜炎、败血症等。主要表现为发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，腹痛部位在上腹和脐周， 腹泻轻者每日数次，重者2030次。4. 抗生素相关性腹泻多由艰难梭菌引起，称为艰难梭菌相关性腹泻（Clostridium difficile associated diarrhea，CDAD），即假膜性肠炎，其发生率近年来不断升高，是医院感染性腹泻的主要病 因。大多数表现为轻到中度水样腹泻，发热、腹胀、下腹或全腹散在痉挛性疼痛。严重者也 见黏液便，血便少见，严重的并发症有脱水、低蛋白血症、电解质紊乱、肠麻痹和肠穿孔， 其死亡率为2%5%，但老年人和衰弱患者死亡率达10%20%，甚至达30%80%，与死亡相关

12、的唯一原因是延误诊断。5. 旅游者腹泻是出国旅行者中报告的最主要感染性疾病，在致病微生物中，细菌占61%，包括产毒性大肠 埃希菌、肠集聚性大肠埃希菌、志贺菌属、沙门菌属、弯曲菌属，耶尔森菌、气单胞菌及非 霍乱性弧菌等。发病率在发达国家和工业化国家为4%，在以色列、日本、南非以及某些加 勒比海岛屿国家大约为20%，在其他发展中国家及近发达国家为20%70%不等。通常情况下 该病起病较急（数小时至数天），约40%的旅游者腹泻患者症状轻微，重者出现明显腹泻症 状，伴有腹部绞痛，恶心、呕吐以及发热等症状。6. AIDS相关性腹泻在AIDS病程中30%80%有腹泻表现，其中细菌性腹泻的主要病原体包括志贺

13、菌属（福氏为 主）、沙门菌属（鼠伤寒沙门菌）、空肠弯曲菌、鸟分枝杆菌、艰难梭菌、侵袭型大肠杆菌 等。腹泻常是AIDS的首发症状和死亡原因，患者常伴有发热、周身不适、恶心、呕吐、厌 食和体重下降等症状。急性腹泻的病程一般不超过两周，慢性腹泻通常持续数周或数月。并发症1. 脱水、酸中毒和电解质紊乱腹泻时大量水和电解质丢失，进而引起脱水、电解质紊乱、酸中毒，严重者可能致死，如果 数小时内腹泻丢失液体20003000ml以上而得不到补充，脱水、酸中毒和电解质紊乱很容易 发生，尤其是儿童、老年人及体弱者更易致死。2. 溶血性尿毒综合征可以由多种病原引起，如大肠杆菌、伤寒杆菌、志贺菌属等，尤以EHECO：

14、H7多见。通常 发生于腹泻开始后的12周，主要表现为发热、血小板减少、微血管病性溶血性贫血、肾功 能异常，部分患者还有头痛、嗜睡、烦躁、幻觉等表现，大约数小时或2小时后出现痉挛， 昏睡等症状。3. 吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barre syndrome，GBS)见于多种细菌感染，腹泻开始后515天。空肠弯曲菌感染后较常见，且较其他原因所致的 GBS重，病死率高。通常表现为急性或亚急性的四肢对称性迟缓性瘫痪。4. 其他肠穿孔、中毒性巨结肠、脑水肿、败血症、感染性休克、心包炎、反应性关节炎、血栓性血 小板减少性紫瘢等。检查1. 外周血常规检查一般白细胞总数升高或正常，中性粒细胞增多或伴核

15、左移。2. 粪便常规肉眼观察粪便的外形、量、稠度及有无食物残渣、黏液、脓血等。不同细菌感染后粪便可呈 稀水样便、洗肉水样便、脓血便、血便、黏液便等性状。如怀疑霍乱弧菌、弯曲菌感染，应 用粪便悬滴检查，霍乱弧菌可见特征性鱼群样运动，弯曲菌则可见突进性运动的螺旋形细菌。3. 粪便培养确诊依据，一般培养阳性率低，提高阳性率的方法包括：(1) 应用抗生素之前取材；(2) 取新鲜粪便的黏液脓血部分；(3) 标本保温及时送检；(4) 连续多次培养；(5) 结肠镜检时取材；(6) 除采用双硫与血液琼脂培养基外，应根据可疑致病菌选用相应的培养基与培养条件。4. 免疫学检查常用方法有乳胶凝集试验，酶联免疫吸附试

16、验(ELISA)、被动血凝集试验(PHA)、免疫荧光法(IFA)、免疫磁球法、酶免疫荧光法等，用于粪便中细菌及毒素、血 清中特异性抗原抗体的检测。5. 核酸检测基因探针技术和聚合酶链反应技术，检测病原菌特异性基因片段，该法简便、 迅速、灵敏DDNA指纹图谱、脉冲凝胶电泳等可追踪医院内感染的播散，有利于流行病学调 查。诊断与鉴别诊断细菌感染性腹泻的诊断根据流行病学资料，包括发病季节、地区、年龄，有无不洁饮食史、集体发史、动物接触 史、疫水接触史及抗生素使用、手术史，结合发病症状、体征、病程以及腹泻次数、性状等 考虑可能的病原菌，确诊有赖于粪便病原菌的分离培养及特异性检查。细菌感染性腹泻的鉴别诊断应与其他感染性腹泻鉴别：如病毒、真菌、寄生虫引起的腹泻；与非感染性腹泻鉴别：如溃 疡性结肠炎、克罗恩病、肿瘤性腹