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1、 实用外科急腹症诊断与鉴别诊断笔记:必须作出1外科腹痛还是内科腹痛?2马上手术还是观察后决定?内脏性腹痛1痛阀较高。2范围广泛不易定位。3腹痛部位与脏器胚胎起源的部位有关,如胃,十二指肠,肝胆胰脾源于前肠其痛在上腹部。而小肠到脾曲痛在中腹部,脐周。降结肠,乙状结肠,直肠源于中肠痛在下腹部。4疼痛性质与个人耐受力和脏器结构有关。5常有迷走神经兴奋的反应如呕吐,面色苍白,血压下降等。6可有皮肤知觉过敏带,如胰腺炎,胆石症时Head带,溃疡病上腹部及背部有过敏带。7体位有一定的特点。外科急腹症1先有腹痛後有发热。2腹痛常最先出现且最突出。诊断70病史20一般检查10特殊检查。右上腹痛并有发热者易满足
2、已有体征如误为胆囊炎,其实是肺炎。勿遗漏查体:如腹股沟区,阴囊,阴唇等。应随诊查体,如阑尾炎早期。注意非典型表现:如盆腔炎波及直肠有里急后重。查体时让病人用手指指出腹痛最先和最剧烈部位。持续性剧烈疼痛用镇痛剂不能缓解多提示血管疾病。胰腺炎疼痛时以卧位为甚,前倾坐位时减轻。慢性盆腔炎常有月经量增多。盆腔结核常有月经量少且色暗。卵巢囊肿扭转常有月经不正常史,如闭经或少量不规则出血。黄体破裂常在月经中期后。卵巢滤泡破裂常在两次月经期间出血。盆腔脓肿常有大便次数增多且黏液较多。小儿阑尾炎早期可有腹泻。出血性坏死性肠炎果酱样便且有特殊臭味。过敏性紫癜者排出暗红色便,伴有皮肤紫癜和关节痛。老年有房颤者腹痛
3、后排出暗红稀便要考虑血管栓塞。下腹痛不要忘记:膀胱炎,痛经,盆腔炎,妊娠子宫扭转。左下腹痛不要忘记:菌痢,左侧髂窝脓肿,左侧输卵管炎,乙状结肠扭转,左侧卵巢囊肿扭转。泌尿系结石腹痛尿中必有多量红细胞。引起急腹症症状的内科疾病1消化系统:溃疡急性发作(有时为痉挛剧痛)急性胃肠炎(腹痛呕吐腹泻症状)病毒性肝癌(右上腹痛要小心)蛔虫性肠梗阻(如蛔虫太多,高热,驱虫药量不足等易肠痉挛腹痛,青年人多见尤为儿童,有蛔虫证据,脐周或稍上方痛,喜按,多有恶心,呕吐,可以有肠梗阻症状)肠痉挛(小儿多见,常在下午尤为前半夜间多见可应用鲁米那,安定,阿托品VitK3等。2胸部疾病:带状疱疹(811肋间神经,阵发刺痛
4、,剧痛或烧灼样,电击样痛。不发热,无恶心呕吐,疼痛沿肋间神经走行,脊柱旁,腋中线,胸骨旁可有压痛,向患侧曲时疼痛加剧。)基底部肺炎,胸膜炎(早期胸部体征不明显而腹部体征成为主要,易误为胆绞痛,阑尾炎,胰腺炎等,常有发热和呼吸道症状,且逐渐加剧,腹肌紧张不明显,不拒按胸膜炎可及摩擦音,必要时重复胸片检查。)肺栓塞(除心肺表现外还可以有严重腹痛,腹胀,肝大发热等。易误为肠梗阻,胰腺炎,但有呼吸浅快,颈静脉努张,伴发绀或有右心衰,心电图示:1导联S波加深,3导联Q波明显。PaO2下降。)心肌梗死:(尤为下壁心梗者,早期主要表现为上腹部或剑突下急性腹痛,心胃反射常有呕吐,易误为穿孔,胃炎,肠梗阻,胆囊
5、炎,胰腺炎(尤为坏死性,都有血压下降,但胰腺炎常有Hb进行性下降)。心梗多大于40岁,多有心脏病史,可有心音弱,心律失常,左心衰。心肌酶谱升高,有心电图表现,虽剧痛流汗但无辗转不安。故40岁以上,有心血管病者伴上腹部疼痛,常规心电图检查。)急性右心衰:(肝大,胃肠道淤血致右上腹剧痛,呕吐,可放射至右肩背部,易误为胃炎,胆囊炎,肝炎,溃疡病或穿孔,胰腺炎等。多有呼吸困难,颈静脉怒张,反流征阳性,下肢或全身水肿,胸腹水,紫绀明显,尿量明显减少。)急性心包炎:(56以腹痛为主要表现。易误为胆囊炎,胰腺炎,穿孔。因为炎症波及膈胸膜,静脉受压回流受阻所致的肝郁血肝大可致腹痛。多有心包摩擦音,心音低远,心
6、界大,颈静脉怒张,奇脉,心电图表现,X线示心影大,超声心动图有暗区,心包穿刺数小时后减轻。)引起急腹症症状的感染性疾病急性肠系膜淋巴结炎:(较剧烈,右下腹痛,多先有上感或肠炎史,压痛点广泛且偏脐部,不固定,少数可及肿大淋巴结,呕吐少见,进展慢,压痛不剧烈与患儿高热,WBC上升不相符。先发热后腹痛,但幼儿阑尾炎早期也可发热(易误为阑尾炎)。急性肾盂肾炎:(寒热,头痛,有膀胱刺激症状,多数人有恶心呕吐腹泻,有肾区叩击痛,尿培养阳性。)胃肠型疟疾:恶性疟,间日疟可有腹痛,多伴呕吐,常有寒热腹泻,末稍血有疟原虫,抗疟后可迅速缓解,可实验性治疗。)流行性出血热:(40有腹痛,呕吐,临床上有头痛,腰痛,眼
7、眶痛,出血,肾脏损害。10易误为急腹症,但早期发热较高,全身症状重,腹部症状出现晚,症状轻。特有体征:三痛,三红(颜面部,球结膜,颈胸部),常在病后23天两腋下,侧胸部,背部,球结膜可见淤点。早期有尿改变,尿蛋白出现早,可见红细胞,白细胞,管型。血常规中白细胞早期正常23天可以升到23万,早期GRA上升,45天后淋巴细胞上升,PLT早期下降。王素琴报道发热期有口腔粘膜出血点,PLT锐降以后随疾病转归又锐升,即可诊断早期出血热。应反复查血常规尿常规。引起急腹症症状的代谢障碍性疾病糖尿病酮症酸中毒(DKA):(代谢产物刺激腹腔神经从,酮体刺激胃肠粘膜,电解质紊乱,均可致腹痛。常有呕吐腹泻,甚至有腹
8、膜炎表现,易误为胆囊炎,阑尾炎,胰腺炎,肠梗阻,即:糖尿病性伪急腹症。但有糖尿病史,先有呕吐后有腹痛且不固定,呼吸深快,有酮味,常同时有酸中毒昏迷,且尿血常规有改变,CO2CP下降明显。临床上遇有腹痛呕吐腹部压痛肌紧张伴有1,失水明显但尿量多2,失水或酸中毒不易纠正3,有腹膜炎表现但难以用炎症解释者要小心,及时查血尿常规及血糖。但要注意DKA可以合并真性急腹症。)尿毒症uremia。血钋啉病:皮肤表现,腹痛,神经精神症状三大表现。急性间歇性最常见,特征为急性剧烈刀割样腹痛,位置不定,一天数次或数天一次,伴有呕吐为咖啡样物。剧烈腹痛与体征不符。发作持续时间长,无放射,如时间很短且能完全缓解者不是
9、本病。伴心动过速者80,伴体位性低血压者3040,也常有精神症状如哭笑无常,抽搐,晕厥,四肢麻木。临床上对腹痛不止原因不明女性,常规尿?原试验阳性,尿色红但无红细胞和血红蛋白。PBG尿?原和ALA可以确诊。患者小便爆晒后呈葡萄酒色。要注意排除继发?病,如严重肝病多种血液病,铅砷磷硒中毒,服用巴比妥类磺胺类氯霉素苯妥英钠等药物者尿中粪?可以阳性,但PBG阴性。三大常规多无异常。引起急腹症症状的变态反应性疾病和自身免疫性疾病腹型风湿热:侵犯心脏和关节为主,伴发热,皮疹和皮下小结,6有腹痛,特别是小儿,有时以急腹痛首发。易误为阑尾炎,心包炎心衰时易误为胆囊炎。常在扁桃体炎后13W出现腹痛,可同时或先
10、后出现高热心肌炎皮下小结环行红斑,白细胞上升,血沉快,压痛不固定,无腹膜刺激征,抗O升高,可有房室传导阻滞等心律失常,心动过速与体温和病情不符。抗风湿药有效。腹型荨麻疹:少数人腹痛先于风团出现,极少数有腹痛无风团,更易误诊。常全身皮肤出现风团,搔痒,突发阵发腹痛,上腹喜按,压痛明显但无肌紧张无反跳痛,常反复发作,白细胞及记数正常。解痉治疗效果差,用肾上腺素很快缓解,可疑者0.1肾上腺素0.51ml皮下注射,可短时间缓解,但高心,心律失常忌用。腹型过敏性紫癜:即出血性毛细血管中毒症,许亨紫癜。表现为皮肤紫癜,粘膜出血,关节炎,腹痛,肾炎。分为皮肤型,关节型,腹型,肾型四种,其中腹型25,合并有腹
11、型70。腹型表现为急性剧烈腹痛,恶心呕吐,便血呕血,腹泻,甚至腹膜炎。肠壁渗血和平滑肌痉挛是腹痛原因。近期上感,食物如奶鱼虾蛋,药物如青霉素链霉素氯霉素,水杨酸类,苯巴比妥,磺胺类,解热止疼药,寄生虫,植物花粉过敏者要小心。多见于37岁,也可见于成人,男性较多,多先为隐痛,以后为阵发绞痛,可伴呕吐腹泻黑便,疼痛多在脐周或上腹部,有时遍及全腹,有时不固定,严重程度与体征不符,症状更明显。症状和体征可反复出现,可见紫癜,束臂试验阳性,血嗜酸性细胞增多,解痉药物效果差,试用皮质激素迅速缓解。对小儿腹痛和便血者要小心。引起急腹症症状的内分泌疾病慢性肾上腺皮质功能不全,甲亢,甲旁亢,席汉病尤为危象时。引
12、起急腹症症状的神经精神疾病腹型癫痫:大脑异常放电的部位和范围可致腹痛,发作时常伴有呕吐,614岁学龄儿童多见,由于缺乏抽搐和多无暂时的意识丧失易误为肠痉挛,肠蛔虫病,阑尾炎,甚至穿孔。见有重复性发作性短暂性剧烈腹痛,突发突止,多小于1h,且体征不明显者要小心。发作时以自主神经系统的症状为主,如晕厥,流涎,出汗,面色苍白或潮红或青紫,吞咽咀嚼障碍,一般无意识障碍和抽搐。剧痛但多无发热且白细胞多正常。解痉药无效,抗癫痫药有效。多有家族史。脑电图为诊断主要依据。脊髓痨:20有胃肠危象,闪电样腹痛呈腰带样分布,伴呕吐出汗心动过速,有深部感觉缺乏,膝腱反射消失。ArgyllRoberston瞳孔?为特征
13、。脊神经病变:腹壁烧灼样痛且轻触即痛。炎症或肿瘤累及脊神经时可有剧痛,常有腹壁皮肤过敏。引起急腹症症状的结缔组织病SLE:半数有剧烈腹痛,呕吐,腹泻,多为免疫复合物沉积致血管炎血管栓塞导致腹痛。常伴有多脏器损害表现,发热,皮疹,关节痛,胸腔积液,心肌炎,肝脾淋巴结肿大,肾脏损害,闭经或失调。红细胞,白细胞,血小板明显下降。IgGIgM升高。抗核抗体阳性。皮质激素治疗有效。结节性动脉周围炎:为全身病,坏死性中小动脉炎。6070有腹痛表现,中年以上多见。常有慢性低热,多汗,乏力,肌肉关节酸痛,纳差等一般结缔组织病的表现。三分之一有皮肤损害,多形性,以结节多见,黄豆大小,沿动脉排列,有疼痛,有压痛。
14、白细胞明显升高,三分之一嗜酸性细胞升高,可有贫血及血沉升高。可有血尿蛋白尿管型尿。IgAIgM升高。活检可以确诊。如病变累及胃肠中小动脉,可致溃疡甚至穿孔,有腹痛便血呕吐表现,累及阑尾胰腺胆囊肝脏时有相应表现即阑尾炎胰腺炎胆囊炎肝坏死。脂膜炎:极易误诊。反复发作皮下结节,斑块,多见于四肢,臀部,及躯干,为成批出现,大小不一,较硬,呈粉红色,与皮肤粘连,少数结节可以坏死,流出脂状物,不化脓,消退后局部皮肤有萎缩凹陷,色素沉着。每次发作持续1数月,间歇后再发,类似回归热发作形式,故称回归热型结节型非化脓性脂膜炎。皮损发生时常有高热,乏力,关节痛,淋巴结肿大,心律失常,心衰。皮损活检可以确诊。必要时
15、应用肾上腺皮质激素,如缓解可考虑诊断。引起急腹症症状的中毒性疾病铅中毒:慢性铅中毒腹痛更突出。常在便秘数日之后发作,突发脐周或脐下方阵发性剧烈绞痛,几分钟或数小时发作一次,常有恶心呕吐。有与铅接触史如铅酒壶含铅器皿煮酸性物铅作业含铅中成药黄丹,喜按,无固定压痛点。齿龈铅线:牙龈边缘距游离龈1mm的灰白色线条。薄白苔,不象阑尾炎的黄厚苔。皮肤黄白即铅黄白。24小时尿铅0.08mgL。网织红细胞大于1.42。嗜碱性粒细胞大于0.8。其他中毒:铊中毒,氯化钡,毒菌?,巴豆油,白果,发芽马铃薯,亚硝酸盐类,河豚,蟾酴?中毒。总之,常见非外科疾病致腹痛的病种在外科医师头脑中应该有一张图谱!小儿急腹症特点:年龄:新生儿(先天畸形多见,如肠闭锁,胎粪梗阻,胎粪性腹膜炎,先天性巨结肠,先天性无肛。新生儿生后呕吐,无腹胀,无胎粪高位闭锁。如呕吐并腹胀但无胎粪肛门直肠畸形,先天性巨结肠。一月左右反复呕吐,消瘦肥厚型幽门狭窄,肠旋转不良。812月肥胖者突发哭闹肠套叠。23岁阵发哭闹呕吐粘连梗阻或嵌疝。45岁阑尾炎,蛔虫梗阻,胆道蛔虫,腹外伤多见。)呕吐不一定表明腹部有病。小儿肠系膜较长易发生扭转套叠疝。新生儿胃肠道均充气,稍大儿仅胃结肠充气,小肠无