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1、三级医院等级评审实施方案范文各科室、部门：为促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，切实促进我院的发展，根据卫生部医院评审暂行办法(卫医管发_号)、三级综合医院评审标准实施细则(_年版)的要求，以及_年湖南省卫生工作会议精神，结合我院的实际情况，力争在第二周期三级综合性医院等级评审中确保“三甲”医院等级。为此，特制订医院三级医院等级评审迎评工作实施方案。一、指导思想坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。严格按照卫生部医院评审暂行办法(卫医管发_号)、三级综合医院评审标准实施细则(_年版)的
2、要求，从细、从实、从严加强管理，提高工作质量，增强服务功能，推进学科建设，构建和谐医院，促进医院全面、协调、可持续发展，全面达到三级甲等医院目标。二、目标要求通过建立以院长挂帅的迎评机构及体系，全员发动，以卫生部及湖南省卫生厅“三级综合医院评审标准”为依据，认真学习，扎实培训，对照标准自查与整改，逐条达标，确保公立医院的公益性，保证患者安全，使患者享受优质高效价廉的医疗护理，实现医院管理科学化、规范化、标准化，建立有效的医院管理持续改进体系。三、领导机构与工作体系为更好地组织、领导和指挥三级综合医院评审准备活动，保障迎评工作严密有序进行，医院建立“三级医院等级评审”领导机构与工作体系：(一)领
3、导小组组长：副组长：成员：(二)办公室设立三级医院等级评审专门办公室，该办工作人员全脱产开展工作，各成员在领导小组的统一领导下，密切配合，积极参与，各司其职，确保人员到位，责任到位，工作到位。主任：副主任：成员：秘书：(三)评审办职责1、负责制定迎评工作实施方案和具体工作计划，解读三级综合医院评审标准和三级综合医院评审标准实施细则指标内涵，明确和细化迎评工作内容和目标任务，以及全院各项迎评任务的安排工作；2、为院领导小组决策提供信息服务以及迎评需要的对外联络工作；3、负责组织、推动评审工作按计划、分步骤进行；4、负责组织关于迎评工作全院性的学习、培训和考试工作；5、组织召开迎评领导工作小组会议
4、；6、组织部门及科室迎评工作的督查活动，并及时提出反馈及整改建义；7、督促各单位(部门)各项迎评工作的落实；8、定期向评审工作领导小组汇报迎评工作的进展情况，并就特殊性问题提交讨论；9、负责迎评资料的收集、整理、汇编、建档工作；10、完成迎评领导小组交办的有关工作；11、负责专家评审工作的陪检人员安排。(四)医院评审督查专家组组长：副组长：成员：秘书：四、实施步骤(一)准备阶段迎评工作分为宣传动员、自查整改、整改提高、督查促进、持续改进、再次自查、继续改进、再次督查、总结完善、申报评审十个阶段实施。第一阶段(_月份)。宣传动员，提高认识。高度重视三级甲等医院创建活动，做好宣传动员，提高认识，组
5、织全院职工认真学习等级医院评审标准，提高对创建活动重要性的认识，掌握等级医院评审标准的主要内容、方法和要求。评审办根据三级综合医院评审标准实施细则(_年版)的要求和我院实际情况，分解任务，落实到科室部门和责任人。第二阶段(_月_日_月_日)。自查整改。根据评审办分解的任务，各科室部门和责任人落实各项内容，对照评审标准，查缺补漏，健全各项制度，完善医疗规范，强化三基三严，充实技术项目。评审办组织医院评审督查专家组考核检查，形成书面报告上报领导小组，提出整改意见，针对普遍问题、薄弱环节，重点突破。向全院反馈检查结果。第三阶段(_月_日_月_日)。整改提高。各科室部门根据检查检查反馈结果，找出工作中
6、存在的不足，根据评审办的整改意见，提出本科室部门具体的整改措施加以整改。重点是项目内容空缺部分，一定要在本阶段制定计划、逐一落实解决。第四阶段(_月_日_月_日)。督查促进。邀请省卫生厅医政处相关领导及专家来我院指导、督查，促进各项评审准备工作的全面改善和提高。评审办根据省卫生厅专家组检查结果，形成书面报告上报领导小组，提出进一步整改意见，针对核心要素的实际情况，重点整改。向全院反馈检查结果。第五阶段(_月_日_月_日)。持续改进。各科室部门根据卫生厅专家检查反馈检查结果和整改意见，进一步找出工作中存在的不足，提出本科室部门具体的整改措施加以整改。重点是核心要素的落实。第六阶段(_月_日_月_
7、日)。再次自查。评审办再次组织医院评审督查专家组考核检查，形成书面报告上报领导小组，重点是查缺补漏。向全院反馈检查结果。第七阶段(_月_日_月_日)。继续改进。各科室部门根据医院评审督查专家组检查反馈检查结果和整改意见，进一步找出工作中存在的不足，提出本科室部门具体的整改措施加以整改。重点是核心要素的落实。第八阶段(_月_日_月_日)。再次督查。再次邀请省卫生厅医政处相关领导及专家来我院指导、督查，促进各项评审准备工作的全面改善和提高。评审办根据省卫生厅专家组检查结果，形成书面报告上报领导小组，提出进一步整改意见，针对a类指标的实际情况，重点整改。向全院反馈检查结果。第九阶段(_月_日_月_日
8、)。总结完善。各科室部门根据卫生厅专家再次检查反馈检查结果和整改意见，进一步找出工作中存在的不足，提出本科室部门具体的整改措施加以整改。重点是持续不断改进。第十阶段(_月_日_月_日)。申报评审。评审办根据卫生部医院评审暂行办法，准备评审申请材料上报领导小组审查，审查通过后上报卫生厅医政处。四、工作方法1.全面自查。各职能部门及科室，根据本部门、科室的工作情况，按照评审标准的要求，逐条对照检查，对没有做到位的工作及时完善，对自己确实难以完成、需要医院支持的以书面形式报评审办，由评审办与医院领导协调解决。各职能部门及科室工作要衔接，各种资料要相互对应。2.医院评审督查专家组检查。评审办定期组织医
9、院评审督查专家组进行检查，对存在的普遍问题、薄弱环节，重点突破。3.邀请卫生厅专家督查。邀请省卫生厅医政处领导以及省评审专家进行指导和督查。4.持续改进。各科室部门要根据每次检查、督查的结果提出具体的整改措施，并认真落实整改。5.所有评审过程的自查、检查、整改都要保留原始记录。六、具体措施(一)针对薄弱环节重点突破。以学习、创建、建立、实践、完善、提高为主线，以质量、安全、服务为主题。1、学习和掌握三级综合医院评审标准：自学和组织集中学习两种方式，医院和科室或部门两个层次，管理人员和非管理人员两种要求。2、学习管理知识。全院职工统一思想，把握评审标准的主题和内涵，以管理人员为主体，结合自身岗位
10、，刻苦钻研和学习管理知识。3、学习业务知识。加强医务人员基本理论、基本知识、基本技能的培训、学习和考核，夯实医务人员自身素质，以高于三级甲等医院要求的业务能力迎接等级医院的评审。4、建立院科两级的质量安全管理体系。各科室及部门，总结和组织学习本专业或部门的标准及管理规范，建立各专业或部门的质量安全管理规范，按照本专业或部门的标准和要求建立院科两级管理组织，通过实践、督查、改正即“pdca”循环，不断丰富和完善质量安全管理体系。5、分析和总结普遍性、薄弱性、重点性、关键性问题(如临床技能、病历书写等)，成立机构或指派专人按时间和要求完成任务。(二)实行责任追究制度，严格有关评审工作组织、管理、实
11、施奖惩办法(具体措施另行制定)。七、工作要求(一)统一认识，明确目标。医院各科室要进一步提高对三级综合性医院等级评审重要性的认识，要克服松懈情绪，以评审三级甲等医院为抓手，全面提高医院服务的能力和水平。(二)加强领导，完善措施。部门及科室负责人为执行的第一责任人，开展动员组织部署，调动部门及科室医务人员的积极性，制定完善措施和制度，确保评审工作顺利进行。(三)突出重点，持续改进。针对医院管理中的薄弱环节做好整改工作，改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路，持之以恒地予以推动。三级医院等级评审实施方案范文（二）全院各科室、部门：根
12、据省卫生厅关于三级综合医院等级评审工作_，今年我省将全面启动等级医院评审工作，为认真做好新一轮医院等级评审工作，加强我院等级评审工作的组织领导，对照卫生部三级综合医院评审标准(_年版)(卫医管发_号)、三级综合医院评审标准实施细则(_年版)要求，在总结我院第一周期三级乙等医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，特制定我院等级医院评审工作实施方案。要求全院职工认真学习评审标准，严格执行实施方案，扎实组织开展落实各项工作任务，积极准备接受评审工作。一、指导思想深入贯彻落实国家医药卫生体制改革总体要求，紧密围绕公立医院改革各项工作任务，以新一轮医院评审为契机，以评促建、以评促改，围绕质量、安全、
13、服务、管理、绩效、“以病人为中心”的评建核心，促进医院自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众的医疗服务需求。二、工作目标在确保我院顺利通过综合医院评审的基础上，通过系统、规范、深入的自查整改工作，进一步强化医院内涵建设，推进医院规范化、科学化、标准化管理，促进医院全面、协调、可持续发展。三、领导机构组长：院党委书记、院长副组长：其他院领导成员：职能部门负责人下设等级评审工作办公室。四、专项工作组为保证各项工作落实到位，根据评审标准和实施细则，成立三个专项工作组，具体负责对口工作，同时由于各项工作内
14、容相互交叉和融合，要求各工作组在工作中既有分工，又相互密切合作，充分发挥主观能动性，认真自查整改，定期督查各项工作的落实情况，共同保证工作任务的完成。(一)党政管理组组长：成员：主要工作任务：(1)医德医风管理；(2)院务公开；(3)患者的合法权益管理；(4)社会评价各项工作。(二)医疗质量管理组组长：副组长：1.医疗质量管理一组组长：成员：主要工作任务：(1)医疗质量管理与持续改进；(2)护理管理与质量持续改进；(3)急诊管理与持续改进；(4)重症医学科管理与持续改进；(5)感染性疾病管理与持续改进；(6)药事和药物使用管理与持续改进；(7)临床检验管理与持续改进；(8)病理管理与持续改进；
15、(9)医学影像管理与持续改进；(10)介入诊疗管理与持续改进；(11)血液净化管理与持续改进；(12)其他特殊诊疗管理与持续改进；(13)投诉管理；(14)执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求；(15)特殊药物的管理，提高用药安全；(16)临床“危急值”报告制度；(17)防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生、防范与减少患者压疮发生；(18)确立查对制度，识别患者身份；(19)确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤、妥善处理医疗安全，不良，事件、患者参与医疗安全管理。2.医疗质量管理二组组长：成员：主要工作任务：(1)临床医学教育；(2)科研及其成果推广；(3)确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误；(4)医疗技术管理；(5)临床路径与单病种质量管理与持续改进；(6)住院诊疗管理与持续改进；(7)手术治疗管理与持续改进；(8)麻醉管理与持续改进；(9)中医管理与持续
