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1、道路危险货物运输申请表危货运输2表 第1页，共页 受理申请机关专用 道路危险货物运输申请表 说明 1.本表根据?道路危险货物运输管理规定?制作，申请使用自备车辆从事为本单位效劳的非经营性道路危险货物运输应当向所在地设区的市级道路运输管理机构提出申请，填写本表，并同时提交其它相关材料材料要求见第6页。 2.本表可向道路运输管理机构免费索取，也可自行从交通运输部网站 mot.gov )下载打印。 3.本表需用钢笔填写或者计算机打印，请用正楷，要求字迹工整。申请人根本信息 单 位名 称 XX科学研究院 负责人姓名 张x 经办人姓名 李x 通 信地 址 北京市XX区XXX路xx号 邮 编 1000xx
2、 电 话 010-68xxxxxx 手 机 139xxxxxxxx 电 子邮 箱 xxx126 申请许可内容首次申请道路危险货物运输的填写 一、类别 第1类 第2类 第3类 第4类 第5类 第6类 第8类 第9类 剧毒化学品 医疗废物 危险废物二、项别剧毒化学品除外 1.1 项 1.2 项 1.3 项 1.4 项1.5 项 1.6 项 2.1 项 2.2 项2.3 项 4.1 项 4.2 项 4.3 项5.1 项 5.2 项 6.1 项 6.2 项 三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒，例如“液氯剧毒】 注：1、勾选某类经营范围的，不必再勾选该类内的项别，反之亦然；按品名申请的，
3、不必勾选该品名对应的类别或项别下同。2、如许可内容没有剧毒化学品，要在?道路危险货物运输许可证?经营范围内标注“剧毒化学品除外。危货运输2表 第页，共页申请许可内容申请扩大道路危险货物运输范围的填写 1.现从事的道路危险货物运输经营范围 一、类别 第1类 第2类 第3类 第4类 第5类 第6类 第8类 第9类 剧毒化学品 医疗废物 危险废物二、项别 剧毒化学品除外1.1 项 1.2 项 1.3 项 1.4 项1.5 项 1.6 项 2.1 项 2.2 项2.3 项 4.1 项 4.2 项 4.3 项5.1 项 5.2 项 6.1 项 6.2 项 三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧
4、毒，例如“液氯剧毒】 2.拟申请的道路危险货物运输范围 一、类别 第1类 第2类 第3类 第4类 第5类 第6类 第8类 第9类 剧毒化学品 医疗废物 危险废物二、项别 剧毒化学品除外1.1 项 1.2 项 1.3 项 1.4 项1.5 项 1.6 项 2.1 项 2.2 项2.3 项 4.1 项 4.2 项 4.3 项5.1 项 5.2 项 6.1 项 6.2 项 三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒，例如“液氯剧毒】 危货运输2表 第3页，共页危险货物运输车辆信息已购置危险货物运输车辆情况序号厂牌型号数量车辆类型车辆技术等级总质量吨核定载质量吨车轴数车辆外廓长宽高罐体容积拟用
5、罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度是否配备有效通讯工具是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置123456 表格不够，可另附表填写拟购置危险货物运输车辆情况序号厂牌型号数量车辆类型车辆技术等级总质量吨核定载质量吨车轴数车辆外廓长宽高罐体容积拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度是否配备有效通讯工具是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置1解放xxxxxxxx2中型厢式一级xxxx2xxxxx*xxxx*xxxx是是23456 表格不够，可另附表填写危货运输2表 第4页，共页如申请扩大经营范围，请填写“现有危险货物运输车辆情况表。现有危险货物运输车辆情况序号道路运输证号厂
6、牌型号车牌号车辆类型车辆技术等级总质量吨核定载质量吨车轴数车辆外廓长宽高罐体容积拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度是否配备有效通讯工具是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置123456 表格不够，可另附表填写设备情况配备情况所有权现场核查情况此栏由受理申请机关填写环境保护设备1防渗池自有2消防设备灭火器自有平安防护设备1危险品顶灯及标志自有2静电导电带自有3电源总开关自有4火芯熄灭器自有 “平安防护设备栏内填写与车辆有关的平安设备停车场地情况停车场地地址XX区XXX路XX号停车场地面积1000平米所有权自有，租借：期限 拟投入车辆数量剧毒化学品专用车辆爆炸品专用车辆罐式专用车
7、辆其它合计22现场核查情况此栏由受理申请机关填写危货运输2表 第5页，共页拟聘用专职平安管理人员和从业人员情况序号姓名性别年龄岗位工种取得相应驾驶证时间从业资格证号从业资格证类型1张X男XX危运驾驶员XXXX年XX月XX日110XXXXXXXXXXXXXXX货物运输、危险货物运输驾驶员2李X男XX危运驾驶员XXXX年XX月XX日110XXXXXXXXXXXXXXX货物运输、危险货物运输驾驶员3王X男XX危运押运员XXXX年XX月XX日110XXXXXXXXXXXXXXX危险货物运输押运员4孙X男XX危运押运员XXXX年XX月XX日110XXXXXXXXXXXXXXX危险货物运输押运员5赵X男XX危运装卸管理员XXXX年XX月XX日110XXXXXXXXXXXXXXX危险货物运输装卸管理人员装卸员6杨X男XX平安管理员XXXX年XX月XX日140XXXXXXXXXXX平安管理人员78910111213141516171819202122232425
