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1、.从附桂的使用看扶阳理论的应用 一个中医，不管你是哪一个流派，你宗那一家，首先就是要提高疗效。如果能够治疗很多的疑难病，而不光是一般的常见病，甚至就是再严重的疾病，去给中医治疗，十天半月，一个月后，就有明显的改善，这样的中医就能得到病人的信赖。从附桂的使用看扶阳理论的应用这里想跟大家谈的是扶阳理论的应用问题，要谈扶阳理论的应用，当然就离不开桂附了，所以我就从桂附的应用谈起。几个上次谈到过，我曾今对1992年全年的20076处方中使用桂附的情况做了一个统计，在20076处方中，用的20016，也就是说不用的只有60。这个包括了干、煨、还包括了筠就是筠县的一种。在用量上，生的用量在30至200G之
2、间。，干的用量在25至90G之间。在20076处方里，用桂的一共19852，这包括了肉桂和官桂，这当中，还包括了桂枝、肉桂和官桂同时使用，桂枝的用量，每一剂在15到75G之间，肉桂或官桂的用量，每一剂在15到30G之间。在20076处方里面，用附片一共有19423，这占了全年处方的96.8%。这个附片包括了天雄片、黄附片、黑顺片、熟附块，它们都属于制附片，制附片的用量在60G到250G之间。为什么要用桂附？为什么要用这么多桂附？我从上个世纪其实年代开场，就一直在考虑这个问题。其他的中医为什么没有这样用，我为什么一直都这样用？像这样在临床广泛地使用桂附，以及其他辛温的药物组成的方剂来治疗疾病，起
3、背后的知道思想是什么？我发现了，根源还在我们在对中医根底理论的认识上，肯存在一些差异。附子辛温大热，有毒，在很多资料上都有记载。有的医家谈到长期使用或大剂量使用就会耗气，伤血，甚至燥伤肾阴，所以就告诫后人，只能短暂的使用，不能长期服用，病提出了非身凉、四肢厥逆则不可用和非危证不可用等戒律。这实际上就限制了附子的广泛使用。但是钦安、卢铸之、陆永定先生他们这一派，前后行医一百多年，都在大剂量、长期的使用附子，同时使用桂。所以人们就称他们位附先生，称其学派位火神派。不过钦安在他的医理真传、<医法圆通>、伤寒恒通三部书里并没有把它说透：为什么要这样用附桂，iju这个问题，我曾与任应秋先生、
4、叶橘全先生进展过交流，其中包括上个世纪七八十年代写给任应秋先生的信论周易与中医学的扶阳观，他当时也很认可。我是读了他的那本阴阳五行的小册子才提出了这个观点的。当然他们也提出了一些看法，但是不能比拟满意地解决这个问题。最后在上世纪七十年代，我提出了一个看法，那就是在中医阴阳学说里，存在阳主阴从的关系。中医都认为肌体的阴阳之气是我们生命活动的原动力。先诸子百家的著述里，也谈到了这个问题。比方周易里明确地谈到大哉乾元，万物资始，乃统天。在论述坤元的时候，他提出乃顺承天。周易强调了什么呢？强调了阳在万物生命活动中，应该居于主导地位，阴则属于附属地位。并且在乾凿度里提到了气者生之充也夫有形生于无形，这就
5、说明阳气是我们化生四肢百骸的原动力。如果没有阳气，就不能温煦化育，如果没有阳气的温煦化育，阴也就不能独立存在，更不能开展壮大。再看经里面，他的重阳思想也很突出。素问.上古天真论指出，保存真阳之气，才能够到达恬淡虚无，真气从之这样一个境界。展开来看，阳气对人体生理病理都有广泛的影响。比方，心没有阳，血就不能正常地运，脾没有阳，水谷就不化，肝没有阳，就不能正常地疏泄，正常地藏血肺没有阳，宣降的功能就会失常，肾没有阳，就可以导致浊阴凝闭。所以，阴阳的升降之理就是阳升阴才能正常地降：阳降阴才能正常地升，。如果没有阳气的布运，阴阳就不可能正常地升降。有鉴于此，卢氏医学一个重要的观点就是崇尚阳气宜通,始终
6、保持在通的状态。卢氏认为，很多疾病的病因，就是肌体阳气的虚损、郁结导致的。从治疗的角度来看，强调扶阳和温通阳气无疑使其极其重要的治疗原则。钦安先生，他对周易、经、伤寒，以及后世的一些医家，都做了比拟深刻的研究。在他的医法圆通里说：仲景立四逆，终究专为救这点元气说法。此方不独专为少阴立法，而上中下三部之法具备。知得此理，便知附之功也。今人不知立极之要，故不敢用也。非不敢用，不明也。他指出，很多医者不知立极之要，实际上，就是不知道人身立命在于以火立极这个要害。所以，病不能真正明白为什么要用桂附。所以他进一步说：余非爱附，恶归地也，功夫全在阴阳上打算。如果学者能洞达阴阳之理，自然会头头是道，就不会出
7、现不敢使用桂附的情况。则，钦安先生提出的立极之要阴阳之理谈的是什么呢？它实际上包括了从自然界到人体都是阳为主，阴为从的道理。正如我们对自然界天文、气象、历法的认识，以及万物生长存亡的变化，都决定和依赖于太阳，我认为，中医阴阳学说的实质，应该包括这一道理在里面。钦安的弟子卢铸之，也就是我祖父，在他的著述里，就谈到人之生成，纯在天地之中，阴阳之，五行之间，一切动静都随阴阳之气而转，业医者，须识得经所论：凡阴阳之道，阳密乃固。阳气者，假设天与日，失其所则不彰，故天运当以日光明。等奥义，说明阴阳之虚实，变化之赢缩，刻刻都随五行运化中，上下外息息相通，无一刻停滞，随日月昼出夜入，昼作夜息，位养生治病的一
8、大刚要也。他谈到这个纲领，实际上是提示我们应该认识到阳气对人体的极端重要性人体的生命活动始终存在着阳主阴从的关系，在正常的生理状态下，阴平阳秘也是以阳为主导的动态平衡。如果我们明确了阴阳在生理活动中的主从关系，这对我们认识病理状态的各种矛盾，以及正确地诊断和治疗疾病，都是相当重要的。从生理而言，维持生命的正常的生存，依靠的是阳气。因为人体各个脏腑，各个组织器官的一切生理活动以及精、气、血、津液他们的化生运行都离不开阳气对他们的温煦、推动、气化、固摄。所以阳气的盛衰，关系到机体生命的强弱与存亡。我觉得念莪在他的经知要里有一段话很直截了当：天之运行，唯日为本，天无此，则昼夜不分，四时失序，晦瞑幽暗
9、，万物不彰矣。在于人，亦唯此阳气为要，苟无阳气，孰分清浊，孰布三焦，孰为呼吸，孰为运行，血何由生，食何由化，与天无日等矣！在病变的过程中，矛盾的主要方面也任然在于阳气，那就是阳气为主导地位的阴阳二者的关系被破坏了，从而引起脏腑功能失调。在临证上，阴虚的本质仍然是阳的缺乏，这是因为阳化气生精的功能受到影响，才会出现阴阳两者的关系失调。所以，阴虚的病人，只要桂附配伍适当，不但不禁用，反而能起到协同的作用。桂附不但不会伤津耗液，反而能促进津液的回生，从而起到阳生阴长的作用。上面我提到一年的病例统计，涵盖了很多病种，按照目前教材里中医的诊断标准，那里面有很多都属于阴虚类型和证型。为什么我也用了桂附为主
10、进展治疗呢？实际上是把卢氏的人身立命在于以火立极，治病立法，在于以火消阴的学术思想为指导。在治病立法时，以扶阳为核心。病在阳者，以阳化阴，病在阴者，扶阳抑阴。以这个原则用附子来温通阳，暖命门，温坎水，破阴凝。附子可以说是扶阳第一要药，因而对附子的运用，尤为卢氏一门所推崇。附桂临床上具体怎么用呢？因为大家都是临床医生，又有比拟深厚的理论根底，所以，我就简单举几个病例来说明。这几个病案，一般来讲，是不能用桂附的，但我为什么要用呢？前列腺增生的辩证治疗前列腺增生是个中老年男性的常见病，也是多发病。当然，这是西医的病名，中医叫癃闭，临床病症就是小便次数多、量少、小便细、尿不干净，甚至小便完全闭塞不通。
11、现在很多中医往往很简单的把这个归结到膀胱湿热这个畴里面，因为他出现的病症确实像我们教科书里所描述的，在脏腑辩证里就是膀胱湿热，主方用八正散、导赤散这一类的方剂，但是效果不是很理想。反过来，说明这个病并不则简单，并非单纯膀胱湿热所致。金元的朱丹溪在丹溪心法里认为，这个病，或与气虚有关，或与血虚有关，或与痰、或与湿热都有很大的关系。且提出了气虚用参、芪、升麻；血虚用四物汤；痰多用二汤等比拟具体的治疗方法。到了明代景岳把小便不通归结了火邪结据小肠膀胱；这是一种原因，再有就是败精、槁血阻塞了水道；在有一种就是真阳的下涸，气虚不化，以及肝强气逆，膀胱闭塞。景岳把它分为这四种，和详细地阐述了气虚而导致癃闭
12、的病机。他讲：膀胱位藏水之府。而水之入也，由气以化水。故有气斯有水，水之出也，由水以达气，故有水始有尿。这就强调了气虚而导致癃闭必须复其气化，所以他制订了左归、右归、六味、八味等方剂，这些都能治疗癃闭证。在后世，也有医家在不断地总结这方面的经历，但效果还是不尽如人意。则，氏一派又是怎么看的呢？在伤寒恒论21条中钦安有一段话往往会被人们忽略，这段话是：少阴腹痛，小便不利者，寒结于下，不能化下焦之阴也。给出的方是真武汤。真武汤的目的是什么呢？是为寒水阻滞而设。所以他指出：学者不渴固执，总以扶阳抑阴为要。前列腺的肥大、增生之所以铎出现在男性中老年人，说明了这个病到了中老年以后，体的阳气衰减而气化缺乏
13、所致。由于气化不及，导致水湿停，水浊潴留和凝聚便可以循少阳三焦下注到前阴，最终导致前列腺的增生、肿大，夹塞尿路，这就造成了小便的困难，严重的可以导致闭塞不通，导致癃闭。对于这个病，从标与本来看，肾阳的虚衰，气化的缺乏是本，而尿路的受压，阻塞不通是标、所以应抓住本不放，以温阳化气，利水泄浊位大法。真武汤正是仲景为少阴阳虚，水湿停而设的，故用在中老年的前列腺肥大往往效果很理想。在临床上，我常常用真武汤之意去化裁，用辛温大热的附子，壮肾阳，沸腾肾水，以使真阳之气旺盛。只有真阳之气旺盛，肾与三焦之气化才能正常，浊阴才会消散；用生以温胃散水，又能开宣肺气而启上闸，到达开水之伤源的目的；用白术以运脾除湿，
14、使水得到正常的制约；用茯苓淡渗利水，通调三焦，以导湿浊外出；同时去掉芍药参加仙灵脾，以引阳入阴，启阴交阳，通利血脉，解除筋束的挛急，从而到达畅通水道。这样一种新的组合，使五脏的功能都得到了重新调整，并且又重在壮气以化阳，启气化之机。由于壮阳之力更专，所以泌浊之效就更宏。用药并不多，但很专、很直接，所以效果往往很好，对于前列腺增生，如果我们仅仅以排尿困难这种征象来辩证，来思考，对其在病性上的诊断价值不大。如何才能判定他是少阴阳虚所导致的呢？我们可以从舌、胎、脉这三者来确定。如果舌体胖、舌质淡、有齿痕，舌苔滑、舌苔腻、舌苔白，或者是白苔作底。面罩黄色。从脉象上来看，脉象以沉迟、沉缓、沉弱，都可以判
15、定位少阴阳虚，属于阴寒阻滞，这应该是一种极其可靠地辩证依据。因为人体的气血津液是流动不息的，如果气血充足，舌、胎、脉就应该正常。如果水液、浊阴没有得到很好的化解，潴留体后，就会在舌苔上表现出来。一旦舌有齿痕，就是水湿雍滞的一个铁证。而苔的白滑，就是阳气失于温化的一个表现。苔的白腻，就是阳虚寒湿阻滞于下焦的一个表现。舌苔的罩黄，就是苔底为白苔，而苔的外表罩一层黄腻苔，往往提示这是阳郁日久所导致的化热。注意，虽然化热，但他的本质是阳虚缺乏。在临证上，一定要有这个意识。至于脉沉，这很好分辨，是由于阳虚所导致的。如果这几者都存在，从舌、苔、脉，我们就能判断阳虚湿滞的病机成立。我举一个例子，这个例子是我
16、1988年7月看的一个病人。这个病人是日本人，叫江腾，58岁，男性，他是日本文部省驻联合国教科文组织的一个官员。他患了前列腺增生肥大证，小便排泄困难已经有六年时间了，近两三年来加重，这种加重他自己形容，到下午就不得了了，憋不住，频繁地上洗手间，一个晚上要解十五六次小便，根本上无常入睡。小腹表现是膨胀的，小便解起来很细，没有冲击力，他每次小便起码的花上三五分钟，很困难。在、日本、美国都用西医进展了治疗，最终发动他做手术，但是他很怕。原因是如果做了这个手术，就会影响他的性功能。所以他改用中医，在日本、，又请中医治疗，连续服用了很长时间的中药，茯苓、泽泻、车前子、木通这类药物用的很多，病症没有改善。前后服药一百多副，刚吃的时候，有一点效果，但是时间长了，效果就没有了，相当痛苦。美国领事馆的一个友人叫他来找我。当
