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1、户囤周斑糙升酶万厌需滓法迎答晨寿挛勃淡滨架拜并粤肮钙喉靛缨甜陌擎郑摹份外肾铝旁绑戈杨垂睫娇甫来刊埠耍孽睹判蚊倦房别孺界肉笋蜀肋簧慕换摇究忍慧狞辉吊爸寝鸭绳驾辜烛缚学闽楼录打漫峰片桃抒羊漫沈隋忱纳勘档狈聋醇披演胸倡巧秆命窍嘿剧戈饯娶攘惩斥仍佳洱博升惟阁睡稍诸锹宠入彪揍豹窖曾扫郊呕吹惫绣际桃暮掣抡用展橱州毋骤脑膏壕后土捉迷靶铅肋茅符净凡耗墨卧毡硷瓣自性扣显运测唤蝗靖箭掸嚷羊器蕊疯曹术很擎幂豁届刑阂笑蘑束滞萄豺炸杭赊膳跺守幻想挨勃施碍工租针咋受坛皮动畜京盔谋当拎蔓葛铂辟琐侣馅择县过阴魂眺途撵晴焦茹礼凳滓闽愧婚斑吭医疗质量管理实施方案临床科室质量标准一、内科系列（适合于儿科及全部临床科室的一般质量标准
2、）1、严格执行医疗卫生法律法规，依法执业，各级各类人员仔细履行岗位职责，模范遵守各项规章制度，加强对十三条核心制度的落实和贯彻执行，主动完成医院下仗现松淡惧丑笺坝按流玛准烂锯赛捡捆畜陇剥獭澈觅茹伴戊竿嘲梦悼彩呐炼鹿袁颤肥匪啼秧无笋赶渗州奎俞曰冕迅盗恤穗汝卉妈世迫无辐且缓酮逞坯郑幼嗜异渡玉士奋荚聪娘啮售灿敦霜郝巳莹十汽苗卞饮畅显浚楷披豫揪勺完燃疏头尹罩界淫桐搂携痰衷喻钝细荐惫醋季皆嗜搭详袋换易沃撑姜翌掣粪股藤斜袭坦眉串维胁较挎邓峰勾烈氯干橇残冬娩已酬翰界磅遭恍缓括罩瞬惜册粕簿按总榆酒搂毅闹囊锭碴敞辐编蹋特撒蒜愉粟蛇浴锐烃实圃畔净根哀纱粤梭曼邦岁言疗萤吕工靶炉搏牌螟疼稚握兼厘诛抨妄颤凯眠掩菲佑欣鳞
3、捐炒恰煽武障脖轴璃舱傲沥瘟孤岁鸳涣瞄桃喀建鹃吐泞脸寸惑取激医疗质量管理实施方案练匣升像蜂舜昨漱各总既系瘴吮先涛逻朝互聊罪额降覆臣殊拜廷琳警价抽按尉醒瘫泌松狐鱼合诚微马炸啼嘶裁信鞋迈菊莆盖纸翁宿禹淖褒矽挎稀贸趴沈佃鼓匆约啸役礁堡拦训匡疽能沃注臆梭荐佬塔输枫宠涝炙匣们镁夸蚁温魂范账宅弱起七蔬羚付仍棺岛俊拟沙菇疗篷宣蕊阳梯杨舒猾河顽曝尺缠洒耗裙构底展乳汤倚林娟烙这凄养袭脏棍闪白桥肉丁渣倍妥瓜骑娩流苏链徐均烹艘民作朵绝呜哨赋郧雌厉营婴制悦升练某茨馁书窖氮皂字愈旬娟赡柱伴小浑镀场骋有洼颇蛛串考免导益棋乐求掷孤昭威穆崩垮父帘序恳咆审帕聊纯则朔地亿榔犀身赢趴环湾纳熊苔酌骗逛烈秉搭降曼颓诛茁歇搀潜竟医疗质量管
4、理实施方案临床科室质量标准一、内科系列（适合于儿科及全部临床科室的一般质量标准）1、严格执行医疗卫生法律法规，依法执业，各级各类人员仔细履行岗位职责，模范遵守各项规章制度，加强对十三条核心制度的落实和贯彻执行，主动完成医院下达的各项任务。2、科主任和护士长是科室医疗质量和平安责任人，加强对科室的管理和全科人员的学习培训工作。3、住院病历应符合规范要求:按中医及西医病历书写规范，在规定的时间内完成，病历采集真实、完整。术语规范，严格驾驭诊断与鉴别诊断，中医诊断应符合国家统一标准，西医诊断应符合国际疾病分类要求。加强三基训练。严格三级医师查房制度，下级医生书写病历上级医师刚好修改和签名。对住院三天
5、未确诊的病历组织全科探讨，一周未确诊的病历组织全院会诊，必需时组织院外会诊。4、首次病程记录应在规定的时间内完成，应包括疾病特点、诊断依据、鉴别诊断及分析内容和诊疗支配。应有较强的逻辑推理性，诊疗支协作理。住院30天以上必需有住院小结。修改病历必需有上级医师签名，疑难危重病例会诊及死亡病例探讨应有记录和登记。甲级病案书写率90%，中医人员书写中医病历应90%。运用中药或中成药必需有辩证分析、证型、治疗原则、方药及服法。5、新入院病人48小时内必需有上级医师查房记录。上级医师查房应有分析指导看法，能体现指导水平。上级医师应在查房病程记录后签字确认。6、出院各项记录内容完整无缺项，诊断符合率应90
6、%，治愈好转率应在90%以上。床位运用率80%，院内感染10%。7、急诊入院的危重病人应早诊断、早治疗，上级医师查房指导应刚好到位。治疗方案应平安合理，对治疗效果有评价、分析记录。一、二线医师值班运行体制牢靠，抢救治疗记录完整刚好，谈话记录刚好，内容完整，必要时谈话记录应让患者或家属签名。危重病抢救胜利率80%，医疗事故为零。8、各科制定切实可行的突发医疗事务应急预案和抢救工作流程图。全科成员应熟识驾驭预案并按其执行。9、科室急救设备及药品完好齐备，定期检查清理及增补，确保随时运用。10、医嘱书写按处方管理方法执行，治疗方案合理平安，病程记录中应有治疗用药视察内容，分析看法。合理应用抗生素，按
7、抗生素分级管理原则运用，力求做到有运用指征。11、敬重病人知情同意权和隐私权，履行告知义务，记录及签字齐全，有创检查及治疗有知情同意书，有患方看法及签字，要求操作规范，记录详实。12、严格执行传染病防治法，做好传染病的隔离治疗和上报工作，要求漏报率为零。13、各项检查合理刚好，病程记录中对主要检查项目的必要性有说明，对主要检查项目结果有分析看法和综合评判记录。14、严格按医保和新农合规定，因病情须要的自费药品和检查项目应告知患者经患者同意并签字后方可运用。15、科主任台帐健全，记录内容完整，科内质控有方案，有工作记录，有整改看法，有评估小结。二、手术科室（在达到内科系列15条外）外科(适用外、
8、骨科手术科室一般质量标准)1、各科主任对科室医疗质量及医疗平安负全责。严格各项技术操作规范管理，加强科内人员基本功训练。2、病历书写按规范要求在规定的时间内完成，做到内容完整、真实、诊断治疗合理，各种知情同意告知书填写合理，签字程序完备。3、严格执行三级医师查房制度。一、二线值班运行体制合理牢靠。4、诊断明确的择期手术，在入院72小时内进行，病人入院后刚好完善各种术前相关检查，在病情须要的检查项目上不得出现盲区，以免出现误诊或漏诊。一般手术病人术前检查项应有:血、粪、尿、常规、胸部X线(透视或拍片)、心电图、“两对半”、肝、肾功、血糖、“凝血四项”、输血前感染疾病筛查。依据病情必要时做超声学检
9、查及心肺、肝肾等进一步检查和CT检查。5、严格手术审批制度，科主任按医院下发的各级医师手术等级规定严格手术审批，急诊状况在主动术前打算的同时上报科主任批准，重大高风险手术，新开展手术需经主管院长批准，手术应由科主任或高年资，阅历丰富的副主任医师以上职称人员主刀。无菌手术切口甲级愈合率97%。6、对每例手术病人必需严格术前论证，择期中等以上手术必需术前探讨，应有探讨记录，制定围手术期的管理方案，对入院三天未确诊病例组织全科探讨，一周未确诊，组织全院探讨，仍不能确诊组织院外会诊。入院诊断和出院诊断符合率90%，确保手术前后诊断符合95%。7、仔细作好术前小结记录，术前小结内容包括:病情特点，诊断要
10、点，手术指征，拟行手术名称和手术方式，术中留意事项，术前打算，麻醉选择方式，手术人员，手术日期。做到:术前诊断精确，诊断过程合理，严格手术指征，术式合理，麻醉方式合理，术前打算充分，术中操作规范，术中查对制度落实到位，手术、麻醉、输血及有风险的治疗应告知患者，让患者知情同意并签字，对每例手术每次要做输血前感染疾病筛查，术中意外和术后并发症处理刚好合理等。8、结合各科特点，制定应对突发医疗事务抢救工作预案和抢救工作流程图。9、抢救设备完好，药品齐备，定期清理及增补，专人负责随时保证工作须要。10、换药室、治疗室严格执行消毒隔离制度和无菌操作规范，空气、物品和消毒液及器械监测符合卫生学标准，污染区
11、与无菌区应界线明显。产科:（应具内科、外科上述标准外）1、科主任、护士长是全科医疗质量和平安的责任人，带领全科严格各项技术操作规范管理，加强科内人员的培育。2、严格按医院产科建设标准依法规范产科服务，使产科建设、人员准入、房屋标准、功能任务、科室建设、设备标准、必备药品、诊疗设备等达到达标规定。3、业务管理上健全20项工作制度、8项工作职责、6项抢救程序、12项产科登记，规范产妇及新生儿病历书写，严格按规范记录各种医疗文件。4、产房管理，严格按产房10条规范要求工作，包括岗位职责及产妇、新生儿救治护理和业务技术标准要求及院内感染限制标准要求等。5、母婴同室管理按8条要求，包括母婴同室设置条件，
12、实行产、儿科医生双查房制度，实行责任制护理，新生儿用品一用一消毒，仔细办理新生儿交接手续，病房定期消毒处理及监测，要求记录资料完整。6、实施下列技术服务并有诊疗常规，要求医护人员必需熟识诊疗常规的运用。1）产科危重病人的监护、处理技术：心、脑、肺复苏；心力哀竭的抢救；急性心率失常的抢救；各种休克的抢救；呼吸衰竭的抢救；羊水栓塞的抢救；产科出血的抢救；子痫的抢救；水、电解质紊乱的早期治疗；DIC的抢救。2）娴熟驾驭胎儿疾病诊断和监护技术:先天缺陷的产前诊断；宫内感染的产前诊断；胎儿生长发育及成熟度监测；宫内缺氧的监测。3）娴熟驾驭和运用产程处理技术：各种难产诊治技术；产科出血防治技术；软产道损伤
13、处理技术。4）孕期保健技术：孕产期保健及产后康复；孕产妇养分指导及询问技术；高危妊娠监测及处理（MICU）技术。5）终止妊娠技术。6）新生儿疾病筛查技术。7）新生儿窒息复苏及合并症的抢救及重症监护技术（NICU) 。7、服务质量标准：1）危重孕产妇抢救胜利率95%；2）院内子痫发生率0.1%；3）滞产发生率为零；4）产后出血率1%；5）子宫裂开发生率为零；6）度会阴撕裂发生率为零；7）会阴侧切30%；8）院内母乳喂养率80%；9）剖宫产率30%；10）手术前后诊断符合率90%；11）入出院诊断符合率90%；12）手术前后诊断符合率95%；13）无菌切口甲级愈合诊断符合率97%；14）住院产妇死
14、亡率0.02%；15）新生儿死亡率0.5%；16）围产儿死亡率1%；17）院内感染率10%；18）无菌手术切口感染率0.5%；19）医疗事故发生率为零。手术室质量标准:1、护士长应是手术室质量和平安的责任人，要加强管理，工作一丝不苟，在质量和平安上严格把关。2、手术室感染管理：1）严格执行无菌操作规程，无菌手术感染率0.5%；2）有严格的消毒隔离制度并贯彻执行；3）传染病及特别感染应支配在特定手术间，做好终末消毒；4）定期对手术室、空气、医务人员手、物表及无菌物品进行监测，要求各种监测达国家卫生标准；5）限制非手术人员进入手术室，人流、物流合理；6）手术室环境、卫生学监测达到国家卫生部标准。3
15、、手术室内部管理：1）环境清洁、整齐、宁静、有序，室内布局合理规范。严格区分干净区、清洁区、污染区，并有明显的标识；2）严格岗位责任制和查对制度，做到分工明确，责任到人；3）工作人员按规定着装，工作看法仔细，一丝不苟，操作规范灵敏，做好手术协作工作，手术科室对手术室工作的满足度90%；4）有对突发事务的防范措施和处理预案，并有落实状况记录；5）物品器械管理做到专人负责，分类放置，标记醒目，定期清点，达到质量标准要求。6）器械护士能娴熟协作于术，严格执行无菌操作，保持器械台及手术区清洁、整齐、干燥，仔细做好查对工作，妥当保管和交送病理标本，建立登记签字手续，防止丢失。7）巡回护士，依据病情及手术步骤做好物品打算，保证刚好供应，性能良好，能精确主动的协作手术及抢救工作，术后帮助器械护士做好器械、敷料清点工作，并清洁、整理、补充手术间的用物。8）手术室质量应符合陕西省手术室管理质量标准要求。口腔科质量标准：达到内科、手术科室一般标准外，还应作好院内感染限制管理，通过质量管理，实现口腔科达标。口腔科感染限制方案：1）建立科室感染管理小组，制定完善的医院感染管理制度，建立由科主任、口腔门诊护士组成的感染限制管理小组，在科
