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1、临床科室上墙制度及职责第一部分工作制度、首诊负责制度2、三级医师查房制度3、会诊制度4、急诊会诊制度5、疑难病例讨论制度6、危重患者抢救制度、查对制度8、医师交接班制度9、死亡病例讨论制度1、医患沟通制度11、新技术准入制度1、临床用血审核制度、分级护理制度4、术前讨论制度15、手术分级管理制度1、病历管理制度1、转院、转科制度8、感染病例监测、报告制度19、消毒隔离制度20、病房消毒隔离制度21、治疗室消毒隔离制度22、重症监护室（IU、C)消毒隔离制度2、洗手制度24、医疗废物管理工作制度25、护理值班制度26、差错事故登记报告处理制度27、临床输血前告知制度28、输血治疗同意书制度29、
2、输血申请制度、临床用血申请程序1、输血不良反应回报制度32、临床输血管理制度33、临床输血申请及会诊制度34、首问接待制度5、护理安全管理制度36、危急重病人救治绿色通道制度37、急诊预检分诊制度38、预检分诊工作制度39、医疗废弃物处理制度第二部分工作职责1、临床科主任职责2、临床科主任（副主任)医师职责、临床科主治医师职责4、总住院医师职责5、临床科住院医师职责6、临床科护士长职责7、主任（副主任）护师职责8、主管护师职责9、护师职责10、护士职责11、临床科室医院感染监控小组职责第一部分 工作制度一、首诊负责制度 一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室,首诊医师对患者的检查、诊断
3、、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 二、首诊医师必须详细询问病史,进行体格检查、必要的辅助检查和处理,并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。 三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师,把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病,应报告科主任及医院主管部门及时组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如接诊条件所限，需转院者,首诊医师应与所转医院联系安排后再
4、予转院。 五、首诊医师在处理患者,特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权,任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。二、三级医师查房制度 一、建立三级医师治疗体系,实行主任医师（或副主任医师、科主任)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。 二、主任医师(副主任医师、科主任)或主治医师查房,应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师、科主任）查房每周2次；主治医师查房每日次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。 三、对急危重患者,住院医师应随时观察病情变化并及时处理,必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师、科主任)临时检查患者。
5、四、对新入院患者,住院医师应在入院小时内再次查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师、科主任)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。 五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。 六、查房内容: 1、住院医师查房，要求对所管患者进行系统查房。要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者;检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查或治疗意见；核查
6、当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。 、主治医师查房，要求对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论;听取住院医师和护士的意见;倾听患者的陈述;检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见;核查医嘱执行情况及治疗效果。 3、主任医师（副主任医师、科主任）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、医疗、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。三、会诊制度 一、医疗会
7、诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。 二、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室,相关科室在接到会诊通知后,应在1分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟）。 三、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论,明确诊断治疗意见,提高科室人员的业务水平。 四、科间会诊：患者病情超出本科专业范围,需要其他专科协助诊疗者,需行科间会诊。科间会诊由主管医师提
8、出,填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情,听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。 五、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出,报医务科同意并由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科,由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科原则上应该参加并作总结归纳,应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记
9、入病程记录。 应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论,原则一年举行2次,由医务科主持,参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。 六、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊,须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定（卫生部2号令)有关规定执行。四、急诊会诊制度一、如遇需处理的急、危、重症病人,首诊医务人员不得推诿，应争分夺秒采取最基本的抢救措施,然后告知相应科室参与处理，并作交接班记录,书写抢救记录。二、紧急情况下,急诊科人员可先电话告知要求急会诊,被邀科室在岗医师须于35分钟内到达会诊科室，不在岗被邀会诊医师须在10分钟内到达会
10、诊科室，同时要带上本专科所必须的抢救治疗及检查器械设备。特别是遇到涉及多科的危重病人和多发伤病人的抢救,需及时请多科急会诊,要求尽早赶到配合抢救。待病情有所缓解或事后在会诊单上补写应邀科室的处理意见。三、不超过24小时的留观病人需会诊时，可在急诊病历本上注明“已请科急会诊”字样，并由观察室值班护士与会诊科室电话联系，接受会诊科室不得推诿，并及时前来会诊。超过24小时的留观病人需会诊时,除应书写留观病历，还应填写急会诊单，由观察室值班护士与会诊科室电话联系，被邀会诊科室应尽快确定会诊医师并及时到达急诊科。四、会诊时，急诊医师应为会诊准备好必要的临床资料，并陪同检查、介绍病情，应邀医师认真填写好会
11、诊记录。五、会诊后需入院治疗者,接诊或会诊医师开出入院证，值班护士电话联系住院床位。由医生或护士护送入院。六、应邀参加急诊会诊的医师，应在安排好本科室工作后前去参加会诊；如遇特殊原因不能参加急诊会诊时,应及时委派相应专科资质的医师参加。五、疑难病例讨论制度 一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。 二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师)主持，召集有关人员参加,认真进行讨论,尽早明确诊断,提出治疗方案。 三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善,写出病历摘要,做好发言准备。 四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内
12、容包括:讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等,确定性或结论性意见记录于病程记录中。 六、危重患者抢救制度 一、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。 二、对危重患者应积极进行救治,正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等)由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医疗服务部或院领导参加组织。 三、主管医师应根据患者病情适时与患者家属(或随从人员)进行沟通，口头(抢救时）或书面告知病危并签字。 四、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和
13、预案,确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚,护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以说明。五、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。七、查对制度 一、临床科室 1、开医嘱、处方或进行治疗时,应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号）。 2、执行医嘱时要进行三查七对：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。 3、清点药品时和使用
14、药品前,要检查质量、标签、失效期和批号,如不符合要求，不得使用。 4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质,瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时,要注意配伍禁忌。 5、输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度-六、查对制度）确保输血安全。 二、手术室 1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右）。 2、手术前,必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。 、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。 4、手术取下的标本，应由巡回护
15、士与手术者核对后，再填写病理检验送检。 三、药房 1、配方时,查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 2、发药时,查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质,是否超过有效期;查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。 四、血库 、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要双查双签，一人工作时要重做一次。 2、发血时,要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。 五、检验科 、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。 2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。 4、检验后，查对目的、结果。 5、发报告时，查对科别、病房。
