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1、时间:太平洋标准时间2000年1月31日地点:加州Anacapa岛以北2.7英里的太平洋公司:阿拉斯加航空机型:麦克唐纳道格拉斯MD-83,下单翼,双发,运输类飞机。属于由DC-9发展而来的MD-80系列。事故飞机序列号53077,于1992年制造。到事故发生时,已累计运行26584小时(14315飞行循环)。装备两台普惠JT8D-217C涡扇发动机。左发序列号728068于1995年5月制造,1999年4月20日装备到事故飞机上,累计运行16970小时。右发序列号726852,于1992年4月制造,1999年5月24日装备到事故飞机上,累计运行24034小时。注册号:N963AS结果:因飞机
2、受到撞击解体,2名飞行员(53岁的机长和57岁的副驾驶),3名乘务和83名乘客(包括3名不到两岁的幼儿)全部遇难。飞机因冲击力完全损毁。事故分析:海恩法则认为事故的发生是由量变到质变的过程,reason模型则更加倾向于从根本原因到直接原因到现象的过程。(我个人的理解)我认为reason模型更加合理(NTSB的报告看起来也是这样分析的),接下来的分析,我就用reason模型做。 组织因素:1飞机的设计缺陷:MD-80系列飞机的水平安定面配平系统缺少失效安全机构的保护。 2航空公司为了削减成本而不顾安全 3 FAA未尽职责 不安全的监督:航空公司延长了润滑时间与检查间隔,同时FAA批准了航空公司的做法。 不安全行为的前提:阿拉斯加航空公司的维修程序有缺陷,翼上检查没有正常进行。飞行员没有接受过如何处理类似情况的培训。 不安全的行为:延长了润滑时间与检查间隔导致螺旋顶杆及螺母过度磨损,同时此情况未被发现。故障后飞行员没有及时返航。机务试图说服飞行员降落在SFO,耽误了时间。当水平安定面卡住时,飞行员使用自动驾驶仪是不恰当的。参考资料:NTSB/AAR-02/01 PB2002-910402