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1、附件1瓶装燃气非居民用户燃气设施安全自查表客户名称：组织机构代码:客户地址：联 系 电 话：供气单位：户内燃气设施检查项目配件 检杳调压器低压可调式 口；中压式（红色）口； 5A式 口调压器是否漏气或安装正确是口否口；调压阀是否与燃气具配套是口否口连接管软管购置时间年；状况：老化口；开裂口； 软管长度米；钢瓶与灶具间距米；连接皮管是否穿墙是口；否口；钢瓶 检杳钢瓶与灶具距离是否大于0.5米是口；否口；每天用完气，钢瓶角阀是否关闭是口；否口；钢瓶是否摆放在密闭橱柜中是口；否口；钢瓶角阀开关是否方便是口；否口； 钢瓶规格：50kg只；15kg只；10kg只；5kg只；存储情况：是否有单独储气间是口
2、；否口 ；通风情况 良好口；差口；报警器 有口；无口；灶具 检杳灶具类型：自然通风口；中压鼓风口；灶具配件是否老化或漏气 是口；否口； 灶具是否有问题（气道受阻、打不着火、红火等现象）是口；否口；连接方式：不锈钢波纹管口；胶管口；镀锌管口；其它口胶管状况：良好口； 漏气口； 过长口； 老化口； 胶管管夹:有口 无口热水器型式：直排式口；强排式口；普通烟道式口；平衡式口；是否燃气专用阀： 是口否口安装位置:厨房口；客厅口；卫生间口；其它：连接方式: 胶管状况:不锈钢波纹管口； 铝塑管口； 胶管口； 镀锌管口；其它： 良好口；漏气口；过长口；老化口；胶管管夹：有口 无口其它锅烟道是否出户:是炉品牌
3、口；燃气釆暖炉品牌：其它：；安全管理是否有安全管理制度：有口；无口 人员是否经过培训：有口；无口应急处置是否了解并掌握应急处置措施：有口； 无口燃气设施存在问题需要整改的事项如下类别安全隐患内容需整改7安全整改建议类别安全隐患内容需整改7安全整改建议软管老化/超期使用/油污更换软管钢瓶 存放不具备通风条件移出钢瓶并更换存 瓶位置摆放位置不当须直立使用过长（超过3米）超储（大于2只）应设单独储气间过短（小于1米）钢瓶上有异物不能摆放异物暗设离火源太近远离火源穿墙改硬管连接灶具超过8年更换灶具无管夹安装管夹存在燃烧问题请厂家维修七杠-rP超过8年更换热水器漏气钢瓶热水器存在燃烧问题请厂家维修调压阀调压阀超期或损坏更换皮管/或其它管立即停止使用，请厂 家或供气单位维修。产品不合格更换灶具安装不当重新安装热水器/锅炉安全提示：漏气未处理严禁使用。漏气处置三步，关闭阀门、开门（窗）通风、室外电话报修（警） 单位负责人：安全检查人员:检查日期： 年 月 日
