《肝性脑病和水电解质平衡失调》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肝性脑病和水电解质平衡失调（19页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、肝硬化的并发症一、肝性脑病肝性脑病(Hepatic encephalopathy,HE)是由急、慢性严重肝病引 起的、以代谢紊乱为特征的中枢神经系统功能失调综合征，其发病基 础是肝功能不全和门-腔静脉分流。临床表现轻症仅有智力、性格、 行为方面的微细改变，重者出现明显的意识障碍和昏迷，故也称肝性 昏迷。【病因及发病机制】 主要原因为各类型肝硬化引起，其它包括各种原因导致的肝功衰 竭、原发性肝癌、妊娠急性脂肪肝及严重胆系感染等。其病理基础为门脉高压导致的门-体分流以及肝衰竭时的大量肝 细胞坏死，使大量门静脉血绕过肝脏进入体循环，导致脑组织暴露于 各种神经毒性物质中，主要为氨中毒，其他尚有硫醇及胺
2、类物质、锰、 短链脂肪酸、Y-氨基丁酸、内源性苯二氮卓类、假性神经递质等综 合作用。支链氨基酸(BCAA)及芳香族氨基酸(AAA)的比例(BCAA/AAA) 下降也是重要的发病机制之一。【诊断】一、临床表现HE 的急性期表现多样，初起可能为人格改变、行为异常等易被 忽视的征兆，进而出现昼夜颠倒、神志障碍如迟钝、木僵、计算力及 定向力下降、谵妄、躁动以致昏睡、昏迷，部分病人伴脑水肿。病程发展急骤，可在数小时或数日内发生。反复发作的HE常有 诱因。少数慢性持续性HE遗留有中枢神经系统的器质性损害，如不 可逆转的智能减退、共济失调、震颤以及截瘫等。轻微 HE （minimal hepatic enc
3、ephalopathy, MHE 即亚临床型 HE， 表现为轻微脑功能不良，无或仅有轻度的性格行为及睡眠改变，工作 生活如常人无异，但智力试验或神经电生理检查可发现异常。随病情 进展可出现临床型HE。查体：原发肝病的体征为主，部分病例早期即可出现肝臭，并逐 渐出现过度换气。相关的神经系统表现以进入昏迷前的扑翼震颤最具诊断特征。同 时还可出现锥体束受累表现，如肌张力增高、腱反射亢进及病理反射 出现。深昏迷时一切反射均可消失，大约30%的患者出现脑水肿表现。MHE病人可无任何神经系统体征。二、实验室检查（一）绝大多数患者均有明显肝功能异常和水电解质平衡失调。因 不同的原发病可有各自实验室特点，常见
4、的离子紊乱是低钾、低氯性 代谢性碱中毒，随昏迷加深可出现呼吸性碱中毒。（二）大约 75%的病人呈不同程度的血氨增高。（三）血浆氨基酸谱测定BCAA/AAA由3-3.5： 1降至1： 1或更低。三、辅助检查（一）脑电图（EEG）是简便易行的方法，有重要的诊断意义。随意 识障碍加深，a波节律变慢，0波逐渐增多，出现6波或三相波。诱 发电位（EP）近年来被应用于辅助诊断HE，但缺乏特异性。目前认 为对MHE的诊断有意义，以P300听觉诱发电位（AEP）的敏感性最高。（二）腹部彩超、CT可发现肝硬化或其他严重肝病的证据。四、临床分型2003年世界消化病大会建议将HE分为A、B、C三型（表1）。表1国际
5、胃肠病学联合会对HE命名的建议分型命名亚型亚亚型A急性肝衰竭相关 HEB门体分流但无明显肝脏疾病的 HEC肝硬化和门脉高压或门体分流相关 HE发作性 HE诱因型自发型复发型持续性 HE轻型重型 治疗依赖型轻微HE注：A代表急性（acute） ;B代表分流（bypass） ;C代表肝硬化（cirrhosis）五、临床分期采用West Haven分法，将HE自轻度精神改变到深昏迷分为四期（表2）。表 2HE 的临床分期 *分期临床表现扑翼震颤EEG一期（前驱期）焦虑、欣快或淡漠、健忘、睡眠倒错等轻度精神异常可有-二期（昏迷前期）嗜睡、行为异常、言语不清、书写及定向力障碍，有有+腱反射亢进、肌张力增
6、高及病理反射出现。三期（昏睡期）昏睡，但可唤醒，各种神经系统体征持续或加重有+四期（昏迷期）昏迷，不能唤醒，浅昏迷时肌张力和腱反射仍亢进、无+深昏迷时各种反射消失，肌张力下降。鉴别诊断】一、肝硬化所致HE与肝衰竭所致HE鉴别肝硬化所致HE与急性或亚急性肝衰竭所致HE在发病机制和临床表现方面有所不同（表3）。表3肝硬化HE与肝衰竭HE的鉴别特征肝硬化HE急性或亚急性肝衰竭HE临床疾病谱发作性HE （慢性复发性HE）持续性HE（肝脑变性型HE） 慢性肝衰竭 HE肝炎病毒及其它原因导致的急性、亚急性肝衰竭毒性物质主要来自肠道，以氨中毒为主（门脉高压或门体分流性 HE）（外源性 HE）血液中各种毒性物
7、质增多： 硫醇、胺、锰、短链脂肪酸、Y -氨基丁酸等及AAA的共同作用（内源性 HE）。起病速度较缓较急肝脏急性萎缩无有腹壁侧支循环、r常有无腹水、r常有有或无扑翼样震颤可有、r常有狂躁少有、r常有血氨常升高轻微升高或不高血清氨基酸谱AAA 升高、 BCAA 降低除 BCAA 外普遍升高血清胆红素正常或轻、中度升高*显著升高中枢神经系统神经胶质异常极常见（II型星状胶质细胞增生）脑水肿常见，可形成脑疝肝组织学特点肝硬化表现肝细胞广泛炎症坏死*：在肝硬化基础上的慢性肝衰竭患者，血清胆红素可显著升高二、 HE 与其它可导致昏迷的疾病相鉴别首先是脑血管意外、颅内感染、创伤或肿瘤、癫痫等疾患，其次 为
8、糖尿病、低血糖、尿毒症等以及酒精相关性、镇静药过量等引起的 意识障碍。以精神症状为主的HE还应与精神病相鉴别。【治疗】（一）.寻找和消除诱因通常可以中断大多数患者HE的进程。常 见诱因包括饮食蛋白质超过耐受量、便秘或感染性腹泻导致肠道吸收 的毒性物质增加、可以明确的或隐匿的感染（常见自发性细菌性腹膜 炎、感染性腹泻等）、上消化道出血、氮质血症、水电解质失衡（常 见碱血症）以及某些医源性因素如外科手术麻醉、大量利尿放腹水、 肝毒性药物和不适当的镇静药物应用等。（二）、基础治疗应维持正氮平衡，热量1200-1600 卡/日，静脉 输注葡萄糖及进食碳水化合物为主，可加用BCAA注射剂。保证每日 出入
9、水量平衡，并纠正水电解质及酸硷失衡，应加强补充钾、钙、维 生素C、门冬氨酸钾镁及一定量含钠液的补充，以避免低钠血症加重 HE。同时宜严密监护，防止其它并发症出现，尤其是脑水肿和肺部感 染。（三）、降血氨治疗包括以下两方面1、减少肠道氨及其它有毒物质的吸收 首先必须暂停蛋白质的摄入，待神志清楚并稳定后逐渐增加蛋白 饮食0.5T.0g/日。直至40-60g/日或患者个体可耐受的量，首选植 物蛋白和奶制品蛋白。同时应清洁肠道减少氨及其它毒性物质的产生和吸收，包括抑制肠道细菌，宜交替口服肠道不吸收的抗生素与益生菌制剂；酸化肠道， 宜口服乳果糖，必要时服用缓泻剂，促进排便2 -3 次/天，也可用弱 酸性
10、溶液（如稀醋酸液）或乳果糖稀释液保留灌肠。2、促进氨的代谢转化L-鸟氨酸-L-天冬氨酸（L-ornithine-L-aspartate, OA）是近年 来证实有效的静脉用降氨药物，鸟氨酸为鸟氨酸循环的底物，并能增 加氨基甲酰磷酸合成酶的活性，天冬氨酸能促进谷氨酰胺的形成，从 而达到促进氨的转化与尿素合成的目的，降低血氨水平，减轻脑水肿， 尤其抑制暴发性肝衰竭（FHF）脑病的发生，每日用量20g （稀释后 静脉点滴）可明显降低血氨。偏于硷血症时可应用盐酸精氨酸，偏于酸血症时可应用乙酰谷氨 酰胺。（四）、纠正BCAA/AAA失调常用复方支链氨基酸制剂如15-AA、6-AA,在治疗肝性脑病过程中可发
11、挥一定的疗效，并且对不能耐受蛋 白质食物者，应用BCAA防止负氮平衡是有益的。（五）、改善神经传导应用左旋多巴，多巴胺受体激动剂溴隐亭， 阿片受体拮抗剂纳络酮等，但实际疗效差异评价不一，临床工作中不 作常规推荐。苯二氮卓受体拮抗剂氟马西尼（flumazenil）在60%的HE患者的 神志改善程度不一，维持疗效在4 小时内（顾长海，王宇明主编，肝 功衰竭.2002.696）。用法为0.5-1.0mg静脉注射或lmg/h持续静点（唐 承薇.肝性脑病/陆再英，钟南山.内科学.7版.北京：人民卫生出版 社，2008：467），是否降低病死率尚不明确。（六）、对于明显狂躁不安或抽搐的患者应予镇静剂治疗，
12、以保证 接受治疗及避免体能消耗及加重脑乏氧并诱发脑水肿。禁用吗啡及其 衍生物、哌替啶、氯丙嗪、速效巴比妥及水合氯醛，必要时可减量使 用（常量的1/2 或/3）地西泮、东莨菪碱，并减少给药次数。异丙嗪 等抗组胺药可为安定类药物的代用品（朱畴文,朱无难.肝性脑病/ 陈灏珠,林果为 .实用内科 学.13 版.北京:人民 卫生出 版社, 2009 :2124）。异丙嗪稀释后静注或再联合东莨菪碱稀释后静滴，后 者有大脑皮层镇静及兴奋呼吸中枢的作用。（七）对HE患者应时刻注意脑水肿的发生，全面查体观察有无颅 内高压的临床表现（详见本书感染性脑水肿章节）。治疗主要为20%甘 露醇，或加用呋塞米。（八）对于活
13、动性乙肝相关HE可进行抗病毒治疗，目的在于积极 治疗原发病。虽然HBV与HE的发病机制无直接关系，但应用核苷（酸） 类似物治疗活动性肝炎肝硬化及肝衰竭近年来取得了进展。通过 HBVDNA阴转使肝功能得到改善，多数患者明显减少了HE复发，延长 了生存期。（九）人工肝支持治疗主要适宜A型（表2）HE患者，可清除血 液中的氨和其它毒性物质，并可补充蛋白质及凝血因子。临床上可选 择血浆置换联合血液灌流、分子吸附再循环系统MARS）以及生物人 工肝等，要针对患者的具体情况确定。（十）肝移植是暴发性肝衰竭FHF）及各种终末期肝病的最终解决方法。以上治疗均不能达到满意效果者应尽早实施肝脏移植。四、水电解质及
14、酸碱平衡紊乱肝脏是代谢活跃的器官之一，在维持人体水电解质和酸碱平衡中 起到重要的作用，在重症肝病，包括肝硬化患者中极易出现严重的内 环境紊乱，是应积极救治的常见并发症之一。同时，保持内环境的稳 定，也是成功抢救其它并发症的基础条件，应引起足够的重视。发生 严重的水电解质及酸碱失衡多见于肝硬化失代偿期患者，与进展迅速 的危重状况及晚期的多脏器功能衰竭有关。一、水代谢障碍【病因】正常来自消化道的血液通过门静脉，经肝窦至肝静脉后参与体循 环，若肝脏结构严重破坏可造成门静脉高压；同时肝功能障碍合成白 蛋白减少，血浆胶体渗透压下降，是肝硬化患者水代谢障碍的肝内因 素，肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活和
15、抗利尿激素的分泌增加也 与水潴留有关。肝硬化的失水主要见于晚期的衰竭患者，与摄入不足、吐泻症状、 以及强利尿剂及大量放液等医源性因素有关。【诊断】（一）临床表现临床首要的表现为腹胀及腹水形成，伴有体重增加。随着水排泄 障碍的进一步加重出现尿量减少、下肢浮肿、甚至胸水。如未经恰当 治疗可出现严重的全身水肿伴有高血容量综合征的临床表现，诱发肺 水肿和脑水肿。脱水的表现为明显乏力、精神萎靡及口渴，严重者声音嘶哑、咽 下困难。可出现有效循环血量不足的表现如心率加快、皮肤干燥、弹 性减退等，由于应用利尿剂治疗，尿量可无明显减少。晚期出现休克 及肾衰竭。（二）、实验室检查 根据不同水及电解质丢失的比例和性质，检测血渗透压、血红蛋 白及红细胞比容、尿比重等项，可以鉴别高渗、等渗或低渗性脱水。 因肝病本身的钠代谢特点，血钠及尿钠的检测不能单纯作为脱水的鉴 别诊断。【治疗】 治疗原发病是基础，补充白蛋白、恰当地应用利尿剂、放液以控 制浮肿及腹水
