级电子病历计划

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1、五级电子病历信息化建设计划1、组织战略背景 以电子病历为核心的医院信息化建设已经成为提高医 院核心竞争力的重要内容。 2010 年卫生部在全国范围内启动 了电子病历为核心的医院信息化建设试点工作，近几年来， 我国以电子病历为核心的医院信息化建设快速的发展。 2013 年全国共有 30个省自治区直辖市的 2414 家医院参与了 2013 年度的电子病历等级评审的数据填报，从整体评级情况分析， 目前国内的医院电子病历等级综合水平在 2-3 级左右 ，相 对比较落后。苏州市中西医结合医院、 木渎人民医院始建于 1958 年， 是一所公立的，集医疗、教育、科研、预防保健、社区卫生 服务为一体的三级中西

2、医结合医院创建单位。全院设临床、 医技科室 32 个，配备护理单元的病区 15 个，目前开放床位 516 张，服务苏州市西南片约 60 万人口。 2013 年门急诊量： 万人次，出院病人 : 万人次。医院从 2007 年开始信息化建设， 2012 年开发电子病历， 综合评级在级左右。从目前情况分析，整个电子病历系统建 设存在着如下主要问题： 1 、医院临床业务系统建设不够完 善，医院数字化规划和总体设计不足，缺乏智能化的临床辅 助系统。 2、信息系统整合层次不高。 3、医院医疗行为管理 系统建设相对滞后，医疗行为监管工作缺乏科学、高效的技 术手段。 4、 数据利用不够。医院没有建立临床数据中心

3、，无法实现基于数据中心的数据共享与决策分析业务。5、系统不够安全，各系统的数据存放比较分散，没有统一的备份 方案，备份策略和备份管理制度； 权限管理与控制过于宽松； 重要数据的未加密，不法分子的入侵都存在隐患；网络布线 没有全部规范化，网络的管理监控无法有效进行；整个系统 的应急处理等等。2组织结构： 医院信息化建设素有“一把手工程”之称，只有院领 导高度重视，亲自决策、亲自推动，才能在人力、物力、财 力上得到保障，处理好重点项目、难点项目的协调，保证建 设的顺利进行。为切实加强医院信息化建设工作的组织领导， 医院成立以院长为组长，分管院长为副组长，各相关部门负 责人为成员的五级电子病历信息化

4、建设工作领导小组。领导 小组结合医院的办院思想和发展战略，制定医院信息化建设 发展规划，指导和督促医院信息化建设项目的实施。3、五级电子病历建设的关键性收益提高医院运营效益 ： 通过电子病历系统五级的建设，整合 医院内现有的各种信息系统、组织机构之间的临床信息资源， 可以最大限度的使用临床数据和管理信息，提高医院的运营 效益。消除孤岛，保护投资：根据CHIMA勺调查数据，临床信息系统有相当一部分辅助科室的应用为独立系统。这些系统在建设时并未考虑与医院 信息系统的集成，所以就形成了一个个孤立系统即信息孤岛。 通过电子病历系统五级的各个异构系统有效的整合在一起， 就能实现数据的统一展示和利用，消除

5、信息孤岛。提高医疗服务水平：要保证数据信息的高效利用，达到一 处采集多处利用。通过电子病历系统五级的建设能够实现医 疗数据共享。 有利于提高医院的临床诊疗、 护理和科研水平， 提高对临床数据的综合利用，并结合循证医学、诊疗规范、 临床路径等知识，辅助医生选择最适宜的技术达到最好的医 疗效果，使医疗服务对象获得最佳的治疗品质，从而提高医 疗服务质量。促进信息互联互通：目前各地方政府正在按照 3631 工程的总体思路稳步推进 区域卫生信息化建设工作，作为最终的临床服务提供单位， 各医疗机构越来越需要临床信息的对外共享能力。通过电子 病历系统五级的建设对医院内部信息进行标准化的采集和 存储，有利于以

6、后与外部的区域卫生信息平台进行互联互通 和信息交换、共享，促进区域医疗协作和资源整合、优化。支持医院等级评审与电子病历评级 建立统一数据管理的数据中心、 实现各部门系统数据集成 是电子病历评审五级标准中重要一环；三级医院评审标准中， 信息化建设水平作为评审的重要指标之一，其中要求医院的 电子病历建设水平要达到国家制定的五级标准。因此电子病历系统五级的建设即可以提高医院信息化建设水平，更好地 服务临床，间接地提高医院的医疗诊疗水平，又支持医院的 医院等级评审，实现医院自身发展和区域发展规划。4. 五级电子病历总体实施目标和范围总体目标：结合电子病历分级评价，围绕着电子病历对临 床业务进行全面建设

7、，使医院电子病历系统功能应用水平达 到五级标准。1、实现医院数据统一管理，高级临床决策支 持的要求。2、满足为医院管理服务的要求。3、提高临床管理质量，提升全院整体医疗水平，让患者满意。4、满足为临床诊疗服务的要求。5、提高工作效率，提升医疗质量，保障医疗安全，规范医疗行为实施范围：序 号工作角色业务项目1病房医师病房医生工作站系统、合理用药监测系统、住院电子病历系 统、临床路径系统、移动医生站系统2病房护士病区护士站系统、护理电子病历系统、移动护理系统3门诊医师门诊医生工作站系统、门诊电子病历系统4检杳科室检查预约管理系统、超声科管理系统、内镜科管理系统、病 理科管理系统、心电科管理系统、放

8、射科管理系统、影像存 储与传输系统、影像阅片工作站、全院报告浏览系统、全院 PAC彭像浏览系统5检验处理检验管理系统、检验自助报告管理系统、危急值管理系统6治疗信息处 理治疗室管理系统、手术麻醉管理系统、临床手术麻醉管理系 统、重症监护管理系统7医疗保障输血管理系统、药房管理系统（包括门诊药房和病区药房）、 处方点评系统、静脉配置中心管理系统8病历管理和医疗质量病历质控管理系统、医院感染管理系统、抗菌药物管理系统、 临床知识库系统、合理用药系统9电子病历基础纸质病历扫描管理系统、电子签名和CA认证、单点登录系统、 电子病历权限管理、医院信息集成平台、临床数据中心CDR电子病历浏览器EMRVie

9、w病历结构化检索和辅助科研系统组织结构实施项目组织结构:组别医院软件供应商相关厂商项目领导小组院领导公司领导项目管理组项目负责人项目经理人员1名项目需求组医务处、各科主任、护士长临床业务人员3名接口开发组信息科工程师工程师3名工程师1名实施组临床各科室配合临床业务人员1名工程师1名组织结构汇报链:5、五级电子病历信息化建设实施计划主要描述业务和临床问题描述。信息计划分三阶段实施:第一阶段：改造医院现有系统。本阶段重点是根据需求 和五级电子病历评级要求对原有系统进行同步升级改造，主 要包括门诊医生站、住院医生站、护士工作站、电子病历系 统、检验系统、手术麻醉系统等等。本阶段平台重点是开展 需求调

10、研，全面了解医院的信息化建设现状和院方管理者的 要求和重点关注内容的，调研各个业务系统与信息平台的数 据交换方式，确定相应的接口方案，编写接口文档，完成需 求说明书的编写。制定具体各业务系统的数据采集方案，结 合国际、国内的标准字典整理医院的标准数据字典。第二阶段：增加五级电子病历评级要求的新系统，建立 数据中心。本阶段重点是根据需求和五级电子病历评级要求 建设新的系统，主要包括临床知识库、临床路径、电子签名 CA治疗系统、医院感染、重症监护系统、临床手术麻醉等 等。本阶段平台是完成与各业务系统的数据对照、转换、清 洗、采集，校验工作，建立电子病历库。基于电子病历库， 部署病历共享 emrvi

11、ew 功能，并完成业务系统的嵌套 emrview 工作。第三阶段：提升平台、创新应用、持续发展。建立管理 决策支持库和数据交换库。基于数据交换库，对医院的各个 业务系统基于医院信息平台开展业务流程的升级改造，规范 各业务系统的数据交换格式，完成医院各信息系统的互联互 通和数据共享。采用数据挖掘、钻取、切片、切块、拼接等 新技术，开发新的应用，开发临床决策支持以帮助临床医护 人员在给病人就诊时提供查询和参考。基于大数据的统计分 析，开发循证医学应用，以真实的数据和实例来辅导临床诊 疗工作；提高医疗质量水平。物联网技术发展也催生了医疗 领域的应用，开发医疗物联网的应用，实现更大规模的数据 采集和利

12、用，更先进的技术服务于临床技术人员和医护人员， 提高了医疗服务水平和诊疗质量、降低医疗风险和医院经营 成本，提高患者满意度。需要的数据和数据源及如何整合不同的数据源提供数据临床数据中心是以电子病历为核心，遵照国家制定的标 准化数据字典，以病人主索引为纵轴，将与电子病历相关的 诊疗业务、管理业务以及支撑体系的数据解析、梳理、重构、导入建立临床数据中心，实现对医院或区域医疗机构各种现 有数据整合，并形成丰富和灵活的数据应用。通过先进的数 据挖掘工具对数据的分析重组，为医疗机构提供管理、临床 质量控制、临床诊疗、临床科研教学等方面的决策支持和信 息共享。虧工柞M 馳辭工欣 护土工件N 电子庙历甲竹

13、护用甞潇 合悽用茹 畴1% PACSgte 手弋护阳系统业誓硼醫書嚴璋处有翁绘音组怪和基越胚為注昭脈肾HLS （规酗瞳也为攘也门谆珪号 门谁収沟111矽记注虞收考乜艸董目平台OAUt疝理医诗墀计 貌弍 病人胖驀医庁悄息 交慢ttfe-sa，i燼合骰框乂实E58VJ15床酹中-OCDR临廉却说阵豐理師中心嗟学影像率卍K采集共卓.接入，对外玄换3521工程幢入IX遭T辛JB者公处脳旁上报岳统临床数据中心架构图从信息形成知识：实现医疗数据的全面整合和利用。通过 数据中心的建立，利用医院平台实现各应用系统的高度整合， 数据管理集中化、医疗协同区域化和诊疗服务智能化，用户可 以根据业务需要，从时间、事件

14、等多个维度集中展现电子病历数 据，比如“患者既往病史视图、门诊就诊视图、住院就诊视图”。 医务人员可以通过病历浏览器方便地查阅患者在所有医疗活动 中产生的完整信息，掌握这些信息有利于提高医疗水平、降低医 疗风险。据相关知识作出的决策医院领导决策层通过层层论证，加快对五级电子病历信 息化建设进程，业务组完成对分立业务数据集的梳理，搭建 起面向整合医疗信息的统一信息资源中心平台，临床医务人 员及管理层可以从不同系统中抽取管理运营数据，将散在的、多套系统的数据全部整合起来，在一个统一、直观的运营管 理视图中浏览实时运营数据，实时掌握单位的门急诊 / 出院 人次、财务运营状况以及医保使用情况以及做到医

15、疗质量持 续改进，有针对性进行数据分析，数据深挖，简化了管理层 和相关部门制作统计报表的过程，增加了管理运营透明度， 满足临床医生以患者为核心的临床数据集成服务、医院管理 质控数据服务）和管理决策的院长分析数据服务。同时整合 医院内现有的各种信息系统、组织机构之间的临床信息资源， 可以最大限度的使用临床数据和管理信息，提高医院的运营 效益。6. 五项措施基于病历编辑器实现临床数据的全结构化采集 采用病历编辑进行病历的全结构化的采集， 实现病历所见即 所得方式的书写和查阅。除了全结构化的书写方式，提供多元、 灵活和便捷的图文录入功能及手段。 提供多种病历样式、 框架及 结构。既提供标准模板供选用也可自己定制结构。 病历中可包含 图片、字段、多选框、单选框、下拉框、线条和特殊字符等各种 写作元素，以达到准确、快捷和并且图文并茂的病例描述。 提供多种书写辅助工具加快病历书写。 用户可根据各医院、 科室 以及自身特点，选择智能写作协助或使用向导、引用模板、打开 术语、预定义字段自动载入等机能来加快病历录入。采用XML苗述数据结构和存储数据，XML作为层次型数据模 型，非