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1、安徽省环境保护专项资金项目竣工验收申请表项 目 单 位 石台县丁香镇人民政府（盖章）项 目 名 称 石台县丁香镇林茶村农村环境综合整治工程 建 设 地 点 石台县丁香镇林茶村负 责 人 李成武联 系 电 话 环保部门填 写收到验收申请表日期2023年12月25日编 号安徽省环境保护厅制项目单位石台县丁香镇人民政府法定代表人王昌运项目名称石台县丁香镇林茶村农村环境综合整治工程联系人李成武建设地点石台县丁香镇林茶村联系电话项目性质新建 改建 扩建 迁建 技改 补办 其他 环评报告审批单位审批文号和日期可研报告审批单位石台县发展和改革委员会审批文号和日期环保验收监测单位监测报告文号和日期项目设计单位
2、及资质项目施工单位及资质石台县第三建筑安装工程有限公司房屋建筑、市政工程总承包三级开工日期2023年9 月 10 日竣工日期2023年12月31日总投资（万元）30环保专项资金（万元）30环保专项资金审批文号环保专项资金性质中央 省级 市级 县级 实际环保投资（万元）废气治理废水治理噪声治理固废治理绿化生态其 他废水排放情况总用水量（吨/日）废气排放情况解决设施废水排放量（吨/日）35废气解决量（标米3/时）设计解决能力（吨/日）排气筒高度及数量实际解决量（吨/日）固体废物排放情况固废产生量（吨/年）排放口数量综合运用量（吨/年）排水去向固废去向项目重要建设内容和规模废水治理废气治理固废治理噪
3、声治理其他项目建设情况自评依据国家的有关规定，该工程建设按设计规定完毕工程施工，工程投资使用合理，工程质量达成合格规定。项目验收前审核意见（环保部门填写） （盖章）经办人： 审核人： 年 月 日(一)项目竣工验收申请报告和安徽省环境保护投资项目竣工验收申请表（见附件）;(二)项目建设及试运营情况报告。内容涉及：项目概述、项目建设情况、工程完毕情况、项目投资构成、专项资金使用明细及决算结论、试运营情况及环境效益、经济效益及社会效益分析；(三)具有资质的环境监测部门出具的验收监测报告；(四)项目资金拨付凭证、竣工财务决算报告（资金使用情况审查报告）或审计报告；(五)项目资金申报书及审批文献、可行性研究报告及批复、环境影响评价报告及批复。项目如有修改或调整的，应附相关资料进行说明；(六)项目建设过程及重要生产工艺和设备图片；(七)项目建设有关协议；(八)其它资料。
