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1、李孟智，關超然引言:實證醫學概論實證醫學（Evidence-basedledicine;英文縮寫簡稱為EBM），也可稱之為循 證醫學，是近代醫學教育新興的潮流，也是個科學化的醫療行為。雖然它源溯自臨 床流行病學（clinical epidemiology實證醫學急速必發展的卻是電腦化的資訊科 技。顧名思義，實證醫學即是面對問題（通常是臨床問題）時，透過嚴謹地搜尋、 評讀及分析文獻，獲取並應用該最佳證據（evidence於問題之解決。此乃回應現 今時代的知識暴增、問題繁複、醫護人員背景和經驗不均、病人安全須求及醫療品 質管理所衍生出之實務工具。讓我們回溯到醫學的起源，當人類在遠古時代就敬畏大自然
2、的力量，利用大 自然的力量維護自已及族群的生命及建康;生命與疾病的慨念長久以來都是建築在 神鬼巫符的基礎架構上，所以治病醫療行為免不了注入了澧厚的宗教精神色彩 （personalistic medi（及使用天然藥物（naturalistic medi的層面。這就形成了在 人類文明存在最久的傳統經驗醫学（experiential-basmedlicine;英文縮寫也是EBM），也就是很多文化的傳統醫學包括了傳統中醫。在過去數百年間，醫藥的 教育也通過了宗教的國際交流逐漸由官方貴族而普及到庶民。直到十九世紀末 的工業革命喚起了對科學的狂熱，繼1910年加拿大的學者Flexner發表了其著名的 Fl
3、exner report所有的醫學知識及醫療行為都應有科學根據.。嚴謹的科學醫學 （Scien tific medic的時代就在那時正式誕生了，而經驗醫學也就與之分道揚鑣。科學似乎僅幫助解決醫學一小部份的問題，隨著時間的邁進，它引起空前的 知識爆炸卻又帶來了更多的困擾。醫學已不再僅是解剖（人體結構）與生理（人體功能） 的結合，非但醫學领域的專業廣度不斷地分工、分流及分化，每項生命科學專業的 深度也邁入細胞、奈米與分子的水平。資訊科技的邁進雖然解決一部汾的知識汲取 與管理，卻又增快了知識的產量。因此近代的醫學院校沿用以專家（exper t）為中心 把知識傳授給學生的傳統教育理念己無法應對新知識產
4、生的速度。因此為了要盡量 涵蓋知識量，除了增加醫學院校的課程數目（造成了高等教育的課程肥大症）， 也縱容專家老師們盡量填塞教材（造成了高等教育的包羅萬象炎）。結果受害的 是學生。學生應付這種壓力自然會採取被動的方式，以專家之言為依據而不自己求 證，發掘與創新。循證醫學的產生也就是為了改變這種不懂得自主的學習態度或缺 乏批判性的思維；其實，循證醫學也就是由PBL的理念與資訊科技結合而衍生出來 的。有良好PBL的醫學教育培訓的學生在醫療行為上對循證醫療較能駕輕就熟。實證醫學之沿革：美國波士頓外科醫師 Ernest Amory Codman（1869T94在其著作The product of a h
5、ospita中提出“Theend resuldea”認為每家醫院皆應追蹤每個病人治療後 狀況，並且需長時間了解病人的治療成效及成敗之原因。1970年代，英國流行病學家Archie Cochran提倡在醫療照顧中之任何醫療決 定都應有足夠的證據支持 ，並認為應透過隨機對照試驗方式 （Randomized con trolled t rails,來衡量一個醫療行為是否有效。1978年，Chalmers開始關心母親和新生兒的醫療照顧品質，他與英國的國家周 產期流行病學機構合作，建立與懷孕婦女及生產相關的系統性評估資訊。1991年“Eviden-）asedme dicine一詞則於Guyatt之文章中
6、首度出現，文中探 討如何在證據基礎上實踐實證醫學，及如何將證據醫學之觀念引入臨床教學中。1992 年,加拿大McMaster大學醫學院流行病及統計學教授David Sacket等在 國際上正式提出實證醫學概念，英國衛生部成立Cochrane實證醫學中心。1993年10月來自9個國家77位專家一同組成Cochrane collaborat成立於英 國牛津（Oxford）並確認系統回顧 sys tema ticreviews of Randomized Con trolled Trail為 EBM較精華部份，據此可建立臨床指引clinicaguidelines隨後，亞 洲的Cochrane Cen
7、t er也在中國及香港成立。實證學之步驟步驟一：整理一個可以回答的問題1. 有關背景性問題；如詢問事務之背景性一般問題，可採流行病學之6Ws（who、 when、where、what、how、why） 建構問題2. 有關前瞻性問題：可採PICO法建構問題，如下表表一形成一個可回答的臨床問題-PICO形成一個可回答的臨床問題A 4-Part Clinical QuestionTherapy治療性Diagnosis診Prognosis預Harm併發症斷性後性Patient or Problem病人或問題）：描述病患，疾病或病徵的型態Interventio（介入）包括治療、檢驗、預後因子、曝露因子C
8、omparison int erven ti eft匕較）通常用於與治療或診斷性檢驗問題相關的問題O utcome （結果）：對您的病患和您有意義的臨床結果O ne-sentenceQ uestioi用一句話寫下你的問題）步驟二：尋找文獻證據首先查證 Cochrane Library （其中以 Cochrane reviews-Cochrane Database ofSystemati(Reviews)、BMJ 出版之 ClinicaEvidence 資料庫，以及 Bandolier ACP Journalclub和UpToDate或已整合過之實證醫學評論資料庫(Evidence-Based
9、Medicine Reviews EBMR )等已經專家評讀過之二級資料庫。再則也可自行搜尋和 評值，如利用美國國家醫學圖書館之PubMed和Medline資料庫之原始研究證據。步驟三：嚴格評讀文獻 文獻證據的等級：如下表表二文獻證據的等級(治療/預防類問題)LevelTherapy/Prevention,1 a將隨機對照臨床試驗研究(RCT)以系統性評論(systematiceview, SR)後的結果。b具有嚴格的信賴區間的個別RCT研究。c無論使用何種研究方法，但其研究結果為完全正面、完全負面或完全無效果(all or nofS研究報告。2 a將同質性的世代研究(cohort st ud
10、i以系統性評論後的結果。b個別世代研究或質量較不足的RCT研究(例如低於80% follow-up)c以多數結果為基礎的研究，及生態學的研究(“ou tcomes”esearch;ecological studies)3 a將同質性的個案對照研究(casecontrolstudie以系統性評論後的結果。b個別的個案對照研究(individual case con trol。tudy)4 病例統計報告，以及質量較不足的個案對照研究。5 未經嚴謹評估的專家意見，或者基礎生理學、一般實驗室研究及必要原則。資料來源：參考資料3步驟四：將結論應用於病人身上小則將結論用於自我執業上，大則可發展出臨床指引(
11、clinical guidel或臨)床 路徑(clinical pat hway)步驟五：對上述過程進行稽核(Audi ting)確認操作EBM的人在上述過程中於EBM之原則和方法達成的程度。實證實證醫學(EBM)用以探究和解決所提出問題之最佳證據而問題導向學習(PBL) 要求學生(員)就所擬探索問題，進行主動式和整合式學習，故兩者最佳的組合， 就是學生採證據醫學的方法去探索及回答問題，並透過小組團體互動，將學習達到 最高效果 其實，PBL與EBM在整個學習理念上都具有两項必要而相同的特質：Unbound Res&ardh收集資訊Aware A-cepiedAipl ar e Able Act
12、ed cm Agreed Adhered wSoundSyrps#s(u&f summary r&BAarcih可用知識、甲Rdvlevi amd CATs-tarch.syrMheifi)實證醫學是以群體醫學的理念用統計學的方法 由龐大的醫學資料中研讀批判分折而尋出Usable materials for learning in PBL:各式各樣情境資訊Problems Triggers致學用以可信賴的及最可靠的文獻證據應用於臨床工作 裡使病人得到最好的照籲自主性學習的態度及批判性思維的能力。在應用這两種特質時也都經過一 個同樣的流程，那就是過濾：把合理的、可信的、有用的和重要的知識篩選出
13、來見圖一與圖二）。因此，雖然PBL與EBM雨者的靶向目標與培訓目的主要的 區分在於基礎與臨床，在學習的理念上仍有異曲同工之效 （圖三）。两者均顯示正確 的知識及其有效的汲取與應用是要經過篩選、過濾與內化的相似流程，故两者亦能 互輔互長。 PBL 强調早期臨床接觸，學以致用。因此在 PBL 的基礎醫學教案裡就 應當摻入一些可應用到典型實證醫學的情境，為將來臨床循證醫療的學習墊下基石。知識IM學以致用Basic ScienceClinical ScienceResearch 基礎Research 臨床窮其理致其知|而止於至善鼻绰J切問近思不恥下問圖二圖四PBL與EBM 流程的比較PBL問題導向學習
14、腦力激盪推出假設 制訂目標設定策略及尋找相 關資料分析討論求證應用 回饋評量改善EBM循證醫療學習 問可回答出的問題 提出假設 搜索檔厙及循覓最 佳證據 分析判斷印證診療 回饋評量改善茲以中山醫學大學為例，當問題導向學習發展至精進期時，開始要求同學將證 據醫學技能發揮於 PBL 之上，具體做法如下：1. 醫學生在實施 PBL 前；如醫學系一、二年級博雅（通識）教育階段，設有先修課 程，如學習方法，其中就有介紹各種學習方法及技巧，並含證據醫學之介紹與 演練，約佔8小時。2. 在三、四年級基礎與臨床醫學整合之模組（modules中採用或部分採用問題導向學 習時，要求同學在腦力激盪訂出學習議題後，採
15、 EBM 方法找尋和評讀文獻。3. 將搜尋和評讀完的文獻資料，做成 PBL-EBM 問題學習分析單如下表:中山醫學大學暨附設醫院實證醫學中心PBL-EBM 學習記錄單報告者/小組成員：單位/系所/組別：小組老師（Tu tor）日期：年 月 日臨床個案摘要（Problem list）學習目標(Learning objec tives) 小組主要學習目標Major(Group):小組次要學習目標Minor（Personal）:證據醫學（EBM）：Answerable questior問問題，需以PICO方式呈現）Patient/proble（病患或問題）: Interventioi（介入處理）:C omparison （比較）：Out come （臨床結果）: 用一句話寫下您的問題：關鍵字（Keywords）:尋找文獻之過程（包括資料庫名稱、搜尋出幾篇、關鍵字、年代等、篇數如何縮小）:相關文獻及其證據等級(EBM Levels of Evidence) (Levels of Evidence and Grades of Recommendation :http:/www.cebm
