《潼南县医保中心》由会员分享，可在线阅读，更多相关《潼南县医保中心（79页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、潼南县医保中心职能职责及内设机构一、 主要职能 为城镇职工提供医疗保险服务，审核参保单位和参保资格，征集和管理医疗保险基金，审核监督定点医院参保人员产生医疗费用审核结算业务，离休干部和二级以上革命伤残军人医疗费用的审核和管理，向行政部门报告医疗基金的使用情况和预决算方案。二、主要职责1、贯彻执行国家和上级有关城镇职工基本医疗保险、城乡居民合作医疗保险、职工生育保险的法律、法规和方针政策；2、负责全县医疗保险基金、公务员医疗补助经费和生育保险基金的征收、支付、管理和服务工作；3、对参保职工异地转院就医进行审批；4、签订医疗保险定点医疗机构和定点药店服务协议，对定点医疗机构、药店进行定期或不定期的
2、考核；对医疗保险定点医疗机构的信息管理工作进行业务指导和技术培训；5、负责全县职工基本医疗保险、城乡居民合作医疗保险、生育保险、离休干部、二等乙级以上革命伤残军人医疗费用的审核、支付和管理；6、负责本县职工基本医疗保险、城乡居民医疗保险、职工生育保险会计和统计报表编制工作；7、负责办理全县参保人员的大额商业补充医疗保险；对医疗保险制度改革的政策进行调研，定期组织和参与对参保单位缴费情况的稽核工作，并向县人力资源和社会保障局报告调研、稽核情况和结果。8、定期向县人力资源和社会保障局书面报告医保基金和大额医疗保险费的使用情况；努力完成和实现行政主管部门下达的各项任务和目标，完成上级部门交办的其它事
3、项。三、内设机构县医保中心现设置综合科、财务科、审核科、稽查科、参保管理科、生育保险科、统计信息科7个科室。（一） 综合科负责党建、廉政建设、精神文明建设、组织、人事工资、文书处理、纪要保密、信访、档案、机关后勤工作；负责职工基本医疗保险、城乡居民合作医疗保险、职工生育保险、离休干部、二等乙级伤残军人有关信息的收集、汇总工作。（二）财务科负责编制年度基金计划；负责基金核算、支付工作；会同审核科对定点医院进行医疗费用考核；完成市、县级会计、统计报表的编制和汇总工作；负责本单位财务管理工作。（三）审核科负责全县参保人员入院、转诊转院及特殊病种的审核登记、报销管理工作；参保职工的个人门诊发票及住院发
4、票的审核工作及离休人员、二等乙级以上伤残军人医疗费用的审核工作。（四）稽查科负责对全县定点医疗机构、定点药店的稽查；对违规违纪的定点医疗机构、定点药房调查处理；协同审核科、财务科对定点医疗机构协议考核。（五）参保管理科负责全县参保单位、参保人员的参保管理工作，参保数据的准确录入、整理、变更工作，负责参保人员IC卡的管理工作。（六）生育保险科负责全县生育保险登记、缴费记录、待遇核发等相关业务；负责全县生育基金管理工作；负责全县生育保险基金年度预、决算编报工作；负责全县生育保险业务咨询、查询、宣传等服务。（七）统计信息科负责全县的医保网络信息搜集、整理、管理；负责医疗数据统计，医疗保险统计报表和信
5、息分析、处理、传递工作；负责本单位微机的维护保养、全县两定机构网络的维护，及时做好对医保信息的反馈。办 事 程 序一 参保管理科1、文件依据（1）潼南县人民政府关于印发潼南县城镇职工基本医疗保险暂行办法的通知（潼府发200132号）。（2）潼南县劳动和社会保障局 潼南县财政局 潼南县卫生局 潼南县地方税务局关于印发潼南县城镇职工基本医疗保险暂行办法实施细则（潼南劳社发2002168号）。（3）潼南县人民政府办公室关于印发潼南县混合所有制企业人员等人员参加基本医疗保险实施办法的通知（潼南府办发200476号）。（4）潼南县人民政府关于原国有破产关闭企业退休人员参加城镇职工基本医疗保险的通知（潼南
6、府200953号）。（5）潼南县人民政府关于印发重庆市潼南县城乡居民合作医疗保险实施办法（试行）的通知（潼府发20105号）。（6）潼南县人民政府办公室关于印发潼南县以个人身份参加城镇职工基本医疗保险的通知（潼南府办发2010132号）。2、参保范围（1）职工医保：我县全额拔款的党政机关、事业单位、社会团体、中央、市管在潼单位及城镇灵活就业人员、城镇失业人员、国有企业“双解”人员、本人按规定参加基本养老保险，并纳入潼同县社会保险局按月支付基本养老金，现无用人单位且未参加城乡居民医疗保险和城镇职工医疗保险的人员。（2）居民医保：具有本县户籍的农村居民和不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的城镇居民
7、，包括少年儿童、中小学生、职业高中、中专、技校学生及持有半年以上暂住证（居住证）的非本县户籍居民，可自愿参保（保费由参保人员自己缴纳）。3、所需资料（1）职工医保：由参保单位提供职工月平均工资基数身份证号码提供单位职工1寸免冠照片1张填写申报花名册及申报表。(2)居民医保：居民身份证(或户口簿) 填写登记审批表。4、办事程序（1）职工医保参保申报：由参保单位向医保中心填报潼南县城镇职工基本医疗保险个人缴费及个人帐户申报花名册、潼南县城镇职工基本医疗保险缴费申报表、潼南县城镇职工基本医疗保险大额保险申报表、写上以个人身份参保的资料。经分管领导审核同意办理参保。（2）居民医保参保者凭本人身份证（或
8、户口簿）到户口所在地办理参保登记缴费。二 审 核 科1、文件依据（1）潼南县劳动和社会保障局 潼南县财政局 潼南县卫生局 潼南县地方税务局关于潼南县城镇职工基本医疗保险暂行办法实施细则的补充通知（潼南劳社发200371号）。（2）潼南县劳动和社会保障局 潼南县财政局 潼南县卫生局 潼南县物价局关于印发潼南县城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准暂行办法的通知（潼南劳社发2002137号）。（3）潼南县劳动和社会保障局 潼南县财政局 潼南县卫生局 潼南县药品监督管理分局关于印发潼南县城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法的通知（潼南劳社发 2002138号）。（4）潼南县
9、劳动和社会保障局关于基本医疗保险特殊疾病门诊管理办法的通知（潼南劳社发2006112号）。（5）潼南县劳动和社会保障局关于印发潼南县城乡居民合作医疗保险诊疗项目、服务设施范围支付标准暂行办法的通知（潼南劳社发200845号）。（6）潼南县劳动和社会保障局关于印发潼南县城乡居民合作医疗保险药品目录的通知（潼南劳社发200846号）。（7）潼南县劳动和社会保障局关于调整城乡居民医疗保险报销比例的通知（潼南劳社发2008117号）。（8）潼南县劳动和社会保障局关于调整城镇职工基本医疗保险支付待遇的通知（潼南劳社发200918号）。（9）潼南县劳动和社会保障局关于印发城乡居民医疗保险参保人员住院有关规
10、定的通知（潼南劳社发200949号）。2、服务对象在本县参加了城镇职工基本医疗保险和城乡居民合作医疗保险的参保人员；全县离休干部、二等乙级以上伤残军人。3、所需资料本人身份证、医保证（卡）、单位证明、入出院证明、转诊转院审批登记表、专用发票、微机清单。4、办理程序（就医流程图）：（1）县内门诊就医参保人员持IC卡在定点医疗保险机构就医购药凭IC卡支付医药费（不足自付现金）医保中心每月向定点医疗机构、定点药店支付医疗费。县内住院就医入院使用医保IC卡，刷卡住院申报自费药品签字特检、特治、贵重药品报批出院时单位已缴清了医保费与医院结清自付部分，未缴清医保费全额垫付医疗费，待单位按时足额缴纳了医保费
11、后在医保中心审核报销 封顶线以上，由医保中心审核后报保险公司审核向参保者支付（次年的1月15日结清当年度大额医疗费用）。（2）县外就医在医保中心登记备案，办理转诊转院登记表到转往医院就医经费自己垫付凭入、出院证明，转诊转院登记表、专用发票、微机清单交县医保中心审核报销。（3）特殊病种的办理及管理特殊疾病办理程序及手续县级以上定点医院确诊、出具检查诊断报告本人申请、单位盖章证明一寸免冠照片二张医保中心组织体检、认定医保中心核发特殊疾病就医证癌症病人晚期的放疗、化疗、镇痛治疗，肾功能衰竭病人的透析治疗，器官移植后的抗排异治疗，精神病的对症治疗，红斑狼疮的门诊治疗，凭特殊疾病就医证、处方发票每季末交
12、医保中心审核报销，门诊治疗（职工医保有瘫痪、活动性肺结核、风心病、肺心病、甲亢、糖尿病实行年度包干，由所在单位足额缴纳医保费后按季度直接划入患病职工医保卡的个人帐户上。居民医保除在校学生外的城乡居民，肺心病、精神病、再生障碍性贫血、肝硬化失代偿期实行门诊包干按年划入个人医保卡上）。（4）离休干部、二等乙级以上伤残军人医疗管理县内门诊就医在定点医疗机构门诊就医购药，如门诊输液需向医保中心申报如住院凭定点医疗机构的票据交医保中心审核报销。县内住院就医在县医保中心登记备案定点医疗机构住院凭定点医疗机构的入、出院证明、电脑发票、费用清单交医保中心审核报销。县外就医在医保中心登记备案到转往医院就医经费自
13、己先垫付凭转诊转院审批表，入、出院证明、电脑发票、费用清单交医保中心审核报销。三 生 育 保 险 科1、主要政策依据1、重庆市职工生育保险暂行办法（重庆市人民政府令第181号）。2、重庆市职工生育保险暂行办法实施意见（渝劳社办发2005126号）。3、重庆市职工生育保险医疗费用支付标准（渝劳社发200541号）。4、重庆市职工生育保险登记和生育保险费征缴暂行办法（渝劳社发200535号）。5、重庆市职工生育保险业务管理规程（试行）的通知（渝医险发200535号）。6、重庆市劳动和社会保障局关于职工生育保险有关问题的通知（渝劳社办发200652号）。2、服务对象在本市行政区域内的企业、企业化管理
14、的事业单位、民办非企业单位、社会团体和有雇工的城镇个体工商户（以下统称用人单位）已参保的人员。3、所需资料（1）营业执照、批准成立证件或其他核准执业证件及复印件。（2）税务登记证及复印件。（3）组织机构统一代码证书及复印件。（4）重庆市社会保险登记表。（5）重庆市职工生育保险参保及增减人员花名册。4、办事程序（1）参保登记。新参保的用人单位应如实填报重庆市社会保险登记表、重庆市职工生育保险参保及增减人员花名册及提供文件规定的证件和资料，经审核合格后参保。（2）变更登记。参保单位登记事项或人员信息如有变更，应提供文件规定的证件及资料，填写重庆市职工生育保险变更登记表、重庆市职工生育保险参保及增减
15、花名册（一式两份）报县医保中心审核。（3）注销登记。参保单位在发生解散、破产、撤销、合并以及其他情形，依法终止生育保险缴费义务或因住所、生产、经营地址变动等原因迁出本市的，申请注销时需填写重庆市职工生育保险注销登记表并提供文件规定的证件的资料报县医保中心审核办理注销登记。（4）生育保险费征缴。申报受理。参保单位应于每年3月31日前报送重庆市职工生育保险缴费申报表（一式两份），并提供文件规定的资料报医保中心核定。费用征收。参保单位在核对当月重庆市职工生育保险缴费通知单及重庆市市社会保险费专用缴款书无误后，凭专用缴款书到其开户银行交纳生育保险费。（5）生育医疗管理。协议管理。县医保中心与生育保险定点服务机构签订重庆市职工生育保险服务协议书备案。就医程序。参保职工持（再）生育服务证和复印件、居民身份证和复印件，一寸近期免冠照片2张，如委托他人代办，还应提供委托书、代办人身份证和复印件到医保中心办理生育保险就医证明。凭就医证明到选定的定点服务机构就医。参保
