压疮的预防与护理01

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1、河南中医药大学继续教育学院 压疮的预防与护 理学号： 班级：2014 级护理学专升本科班河南中医药大学继续教育学院要 目 录 摘 1 关 键词 1 一、压疮的 概 2 二、压疮的病理 学与发病机 制 2 三、压疮的分期与临床现 3 四、压疮的发生原因 4 五 、 压疮的 预 防 4 六、压疮的治疗 与护 理 5 （一 ）压疮 的治疗 5 （二） 压疮的护理 7 七 、 健 康 教 育 论 8 参 考 文 9河南中医药大学继续教育学院 压疮的预防与护理 （指导教师： 张欣） 【摘要】压疮（又称压力性溃疡）是局部软组织持续受压 ,导致组织 发生血流障碍,细胞缺血、缺氧坏死后引起的皮肤缺损 ,是临床

2、常见的并发 症之一。压疮是临床常见的并发症，随着病人自我保护意识的增强，压 疮的发生将被视为未提供符合标准护理和行为的证据，有可能引发护患 纠纷，因此预防发生成为压疮护理工作的重点。 【关键词】 压疮 病理 危害 预防 护理 1河南中医药大学继续教育学院 压疮的预防与护理 压疮的护理 领域仍是难题，它不仅降低病人的生活质量而且巨大的消耗医药资源， 也反映医院医疗护理质量的高低。近年国际国内对压疮概念、病因病理、 预防、与力学的关系都进行了探讨， 在我国也有了对压疮科学的系统和 严谨的护理体系。虽然压疮的发生率、预防、营养支持仍是我国护理领 域有待进一步探讨和研究的重要问题。但压疮是临床常见的并

3、发症。护 理不良事件的调查中发现，压疮的高发率位居第二。压疮的高发人群是 年老体弱、神经系统损伤、脊髓损伤等无自主行为能力或疾病影响不能 改变体位的患者。随着病家自我保护意识的增强，压疮的发生将被视为 未提供符合标准护理和行为的证据，也就是说可能引发护患纠纷，而预 防发生也就成为压疮护理工作的重点。我科通过有效的预防护理，压疮 发生率自 2015 年的 1.2%下降到 2016 年的 0.5%，从而降低了护患纠纷的 发生，为创建和谐就医环境尽一份力。现将护理体会与临床护理人员共勉。一、压疮的概念 美国的NPUAP (国家咨询委员会)在2007年2月的会议上对压疮下的定义：压疮(pressure

4、 sores)是皮肤和/或皮下组织 的局部损伤，通常发生在骨突出处，是压力的损伤结果，或者是压力和 剪切力和/或摩擦力的共同作用结果。 我国护理学沿用的压疮概念 压疮 是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃 烂坏死。 二、压疮的病理学与发病机制 压疮的病理实质是:受累部位皮 肤软组织的缺血缺氧性坏死。一般认为毛细血管平均压 427kPa(32mmHg)的持续压力，即能引起内皮细胞损伤及血小板聚集，形 成微血栓而影响组织血供，导致组织缺氧。压疮是由于皮肤和皮下组织 长时间受压，血液循环不良，以致受压局部缺血而溃烂甚至坏死，一般 来说，长期卧床、体质衰弱、翻身 2河南中医药

5、大学继续教育学院 不便及肢体感觉迟钝者易 发生褥疮，临床上多见于以下三类患者：(1)昏迷及 瘫痪病人(2)卧床不起体质衰弱的病人( 3)骨折后 长期固定或卧床的病人。其发病机制：长期压迫且集 中于身体某一部位足以使局部血循环受阻而导致组织 缺氧，从而引起组织损伤和坏死。若继续受压会导致 全层皮肤坏死缺损。产生的溃疡易导致细菌感染由于 溃疡基部及边缘的毛细血管和静脉淤血，加之逐渐形 成大量肉芽组织，使溃疡或坏疽区在皮下迅速穿凿扩 大于数天内可使其直径达36cm，穿凿范围可距边缘 8iocm，向深部发展可累及骨膜甚至骨质引起局灶性 骨膜炎或骨髓炎。 95%以上的褥疮发生于下半身的骨 隆突上。67%

6、的溃疡发生于髋及臀部周围， 29%发生于 下肢。比较典型的褥疮发生部位为骶骨、股骨大转子 坐骨粗隆、足跟及外踝。这些解剖部位是患者经常不 变换体位时产生褥疮最危险的部位。在我科，晚期肿 瘤的患者，尤其是肺癌的患者，因不能侧卧、不能自 主翻身，再加上循环系统的障碍，双下肢浮肿严重， 长期半卧位或端坐位状态，因而在骶尾骨处、踝处是 最易发生压疮的。三、压疮的分期与临床表现 压疮的发生为 渐进性的过程，目前常用的分类系统是依据其损伤度 将压疮分为四期：I (1)期：淤血红润期，此期为压 疮初期。局部皮肤受压，血液循环障碍，皮肤出现红 肿、热、痛或麻木。解除压力 3o 分钟后，皮肤颜色 不能恢复正常。

7、此期皮肤表面无破损情况，为可逆性 暂时改变。 II( 2)期：炎性浸润期，红肿部位继续受 压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，受压部位 因淤血而呈现紫红色，有皮下硬节和(或)有水疱形 成。水疱破溃后，可见潮湿红润的创面，病人有疼痛 感。iii（3）期：浅度溃疡期，全层皮肤破坏，可深 及皮下组织和深层组织。表皮水疱逐渐扩大、破溃， 真皮层创面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖， 致使浅层组织坏死，形成溃疡。疼痛感加重。 IV（ 4） 期：坏死溃疡期，为压疮严重期。坏死组织侵入真皮 下层和肌肉层，感染向周边及深部扩展，可深达骨面 坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。严重 3 河南中医药大学继续

8、教育学院 者细菌入血可引起脓毒败 血症，造成全身感染，甚至危及生命。 四、压疮的发生原 因 引起压疮的原因有两种：一是外在因素。包括压力 剪切力和摩擦力；二是内在因素。包括活动障碍、失 去知觉、反应性充血衰竭、严重营养不良和精神紧张 两种原因同时存在时压疮就可能发生。 五、压疮的预防 绝大多数压疮是可以预防的，但某些患者由于特殊的 自身条件是压疮在所难免，如严重的负氮平衡的恶病 质患者，因软组织过度消耗失去了保护作用，损伤后 自身修复很困难，难以预防压疮的发生。另外，某些 疾病限制翻身也难以预防疾病的发生。如神经外科患 者需要镇静剂以减少颅内压增高的危险，翻身不利于 颅压的稳定；呼吸窘迫综合症

9、的患者改变体位时可引 起缺氧。因此并非所有的压疮都可以预防。但是，精 心、科学的护理可将压疮的发生率降到最低程度。为 此要求护士在工作中做到七勤，即勤观察、勤翻身、 勤擦洗、勤按摩、勤更换，勤整理、勤交班。交接班 时，护士应严格细致地交接患者局部皮肤情况和护理 措施的执行情况。 综合、动态、客观、有效地评估 压疮发生的高危人群危险因素及易患部位对压疮的预 防起到积极作用，尤其是对高危人群采取的护理措施 是有效预防压疮的关键。 临床压疮对高危人群的 识别、分类有利用合理分配有限的护理资源。压疮高 危因素分内在因素：瘫痪、大小便失禁、营养不良； 外在因素： 体位、局部受潮湿和理化刺激、床铺不 平整

10、等。对年老体弱、昏迷、截瘫病人应加强皮肤护 理和预防压疮的发生。 对高危人群采取的护理措施 如下：1翻身。翻身是预防压疮最经济有效的方法，根据病情1 2 小时翻身一次，病人侧卧位，背部与床铺的角度以 45 为宜；半卧位时床头抬高V 30，时间V 30min/次。建立 床头翻身卡，翻身时避免拖、拉、推等动作，防皮肤 擦伤。2应用气垫床或海绵垫使支持体重的面积宽而 均匀。经济条件佳者可以使用羊皮 4 河南中医药大学继续教育学院 垫，其具有抵抗剪力和高 度吸收水蒸气的性能，对易受压部位，可用护架抬高 被毯，避免局部受压。 值得注意的是，以往经常使 用的橡胶气圈因已造成局部环形受压迫，导致周围组 织血

11、液循环障碍，且橡胶材料不透气，不利于汗液的 蒸发而对皮肤刺激性大，易引起皮肤损伤，因此橡胶 圈不适合做压疮减压，已不推荐采用。 3.全身营养支 持。营养不良在压疮的发生发展中仅次压力为第二大 因素，是直接影响压疮进展和愈合的因素。合理膳食 是改善营养状况、促进创面愈合的重要措施。因此在 病情允许的情况下，给予高热量、高蛋白（纠正贫血 及低蛋白血症）、高维生素（食物中维生素C、维生 素 A 能促进胶原生成及伤口愈合）、高锌饮食（适当 补充硫酸锌能促进溃疡愈合），另外，水肿患者应限 制水和钠盐的摄入，脱水患者应及时补充水和电解质 4.保持皮肤清洁干燥。及时清理大小便、分泌物，使 用尿不湿者及时更换

12、；汗出时及时擦干、更衣；不宜 让病人直接卧于橡胶单或塑料布上；床铺要平整、无 渣屑。 5.严格、细致床头交接，查看病人全身皮肤情 况，发现皮肤压红立即减压处理。 6.针对制动病人。 可使用减压贴；定时抬高臀部；腰部、臀等部位垫靠 枕，改变着力点；有条件的使用悬浮床；禁止在受压 发红的部位按摩（按摩无助于防止压疮发生，因软组 织受压变红是正常皮肤的保护性反应，解除压力 30 40min 后一般会褪色，不会形成压疮，无需按摩。如持续发红，表明软组织损伤，按摩必将加重损伤程度）。 正确使用石膏、绷带及夹板固定：对石膏、绷带、夹 板或牵引器等固定的患者，应随时观察局部皮肤状况 及指端血运情况，如指甲颜

13、色、温度变化，认真听取 患者反映适当调节松紧。衬垫应平整、柔软，如发现 石膏绷带过紧或凹凸不平，应立即通知医生给予调整 7.鼓励患者活动。尽可能避免给患者使用约束带和应 用镇静剂。在病情许可的情况下，协助患者进行肢体 功能锻炼，鼓励患者尽早离床活动，预防压疮的发生 六、压疮的治疗与护理 （一）压疮的治疗 5 河南中医药大学继续教育学院 1.治疗原则。控制局部感染，改善局 部微循环，使结缔组织再生修复。 2.由责任护士根据创面情况进行分类 及处理，上级护师每日检查创面愈合情况，并行指导。 红色肉芽伤口： 重在保护伤口及其周围组织，避免进一步损伤。局部外涂碘伏，联合红 外线灯照射，且避免局部继续受

14、压，35 天可完全愈合。 感染伤口： 常规清洁伤口和消炎，清除脓性分泌物，每日换药（双氧水、甲硝唑清 洗，纱布湿敷）。黑痂伤口：尽早清除坏死组织，每日换药。 3.压疮的治疗方法是因其认识的改变而存在差异。过去普遍认为创面干爽清 洁有利于愈合，目前则认为在无菌湿润条件下有利于创面上皮细胞形成， 促进肉芽组织生长和创面的愈合，提出伤口湿润环境愈合理论。I期压 疮：去除压力和剪切力；防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤碘伏消毒，稍干后用水凝胶封闭敷料封闭伤口，超过边缘 2cm 稍干后用 水凝胶圭寸闭敷料圭寸闭伤口，超过边缘2cm，最初一周隔日更换一次，一 周后，35天更换一次；（2）局部减压。有

15、水泡者，先覆盖透明贴再用 无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压；促进上皮组织修复。（3）根据情况还可以选择紫外线照射治疗， 因其有效的抗菌作用，使创 面炎性反应减轻，分泌物减少，从而促进创面愈合。III期压疮：（1）做 创面培养；（2）清洗伤口：如是黄色伤口，先用双氧水和生理盐水冲洗， 再用德湿威浸林格氏液湿敷，外用不透水的粘贴敷料圭闭，使用后能使 黄色伤口较快转为红色伤口；（ 3）自溶清创：如是黑色伤口，先用双氧 水，再用生理盐水，再用超薄水凝胶敷料圭闭伤口 2448 小时，待痂皮 软化后自溶被清除出伤口后，再评估伤口，若是黄色伤口按黄色伤口处 理，红色伤口按红色伤口处理。更换敷料时

16、，观察创面有红色新鲜肉芽 组织生长后，仅用生理盐水清洗后继续贴溃疡贴直至愈合。W期压疮： 伤口护理原则（1）创面黑色有痂或黄色干性腐烂，应创造湿润环境， 6河南中医药大学继续教育学院 促进坏死组织软化、液化 去除坏死组织。医学，教育网 搜集整理选用自溶性 清创即将水凝胶挤入创面，均匀抹平凝胶，后选用透 明膜敷料；（2）创面坏死呈黄色腐烂，此类伤口应选 用外科清创术分次剪除坏死组织，然后用生理盐水冲 洗伤口，敷料选用具有吸收伤口过多分泌物并能加速 伤口愈合的痊愈妥加透明贴膜；（3）创面呈红色伴有 少量黄色腐肉，此类创面可用生理盐水清洗伤口，再 用水凝胶清创，其作用机制是在湿润环境中依靠伤口 自身渗出液中的胶原蛋白降解酶来分解坏死组织。压 疮渗液少时选择保持伤口湿润的水胶体敷料，帮助自 溶性清创，促进肉芽生长。若伤口有潜行或深度时， 可用溃疡糊或藻酸盐填充条填充伤口腔