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1、附件1：北京市医疗美容、整形外科专科机构门诊病历封面病案号（ID）：北京邦定美容整形外科门诊部门诊病历式样）患者姓名(Name):“性别J (Gender):年龄(Age):住址(Address):药物过敏史(Drug allergy history)附件 2：北京市医疗美容、整形外科专科机构门诊病历首页北京市医疗美容、整形外科专科机构门诊病历首页门诊病案号：姓名性别出生年月日婚姻状况职业出生地省（市）县国籍民族身份证号通信地址：邮编联系电话联系人姓名联系人电话首诊科别首诊日期：年月日时 首诊医师复诊科别复诊日期：年月日时 复诊医师复诊科别复诊日期：年月日时 复诊医师复诊科别复诊日期：年月日时
2、 复诊医师附件3：病历记录病历记录就诊时间：年月日时病案号：主诉：现病史：既往史：外伤史口1、有 2、无手术史口1、有2、无高血压病史：1、有2、无心脏病史：口 1、有2、无糖尿病史：口 1、有2、无药物过敏史：口1、有2、无（注明药物名称）既往与本次就诊相关疾病的治疗史：口1、有2、无 查 体：体温： C,脉搏： 次/分，呼吸： 次/分，血压：mmHg。一般情况：（发育、营养等）： 双肺呼吸音口1、正常 2、异常：心脏：心率次/分心律：口 1、正常2、异常病理性杂音： 1、无2、有腹部：口 1、软，无压痛2、有压痛肝：口 1、正常2、异常脾：口 1、正常2、异常 专科情况：辅助检查结果：血常
3、规： 快速免疫检查：初步诊断：治疗建议：医师签名：附件 4：病历续页病案续页姓名：病案号:时 科别:附件 5 ：门诊手术记录门诊手术记录姓名性别年龄病案号手术日期：年月日手术时间小时分术前诊断：术后诊断手术名称：手术医师：木者一助二助器械护士巡回护士麻醉方式麻醉医师术中出血量ml手术过程:术后医嘱:医师签字：附件 6 ：门诊非手术治疗记录非手术治疗记录医嘱：医师签字：护理记录单附件 8：体温记录第周患者就诊告知一、患者就诊时须使用真实姓名，如实填写工作单位、家庭住址、 身份证号码、联系人、联系电话等各项内容。二、如实告知接诊医师既往史、外伤、手术和过敏史，如心脏病、 高血压病、糖尿病等慢性病史
4、、整形美容手术史及手术名称、医疗机 构名称等。三、如曾在医疗机构看过门诊或住院治疗，应使用原病历和病历 号，不须再建新病历。四、所有需要手术的患者因需术前、术后效果比较，均应按医疗 要求拍摄照片，此照片不做商业用途。五、由于患者不使用真实姓名、真实身份证号、隐瞒既往病史和 手术史等出现的一切后果由患者负责，本医疗机构不承担任何责任。六、本医疗机构保护您的隐私权，对您提供的各种资料保密，但 在需向法院、卫生行政部门、医疗鉴定机构、保险机构等提供证据性 资料时除外。七、您决定在我机构实施手术、麻醉及特殊检查前，医师有责任 向您说明手术效果、可能发生的并发症及后果。我机构将按照国家有 关法律、法规的
5、规定，履行知情同意签字手续。如您不理解手术、麻 醉知情同意书的内容，请务必在手术、麻醉实施前询问清楚。当同意 实施手术后，请在知情同意书上签字。患者或家属履行知情同意书签字程序符合我国有关法律、法规的 规定。医患双方都须严格遵守。知情同意书是病案组成的重要内容， 不得遗失。（机构名称）我已阅读并理解上述各项内容。患者（家属）签字：年月日手术知情同意书科别病区病案号患者姓名性别年龄身份证号码术前诊断手术名称麻醉方式拟行手术时间年月日时尊敬的患者及家属：手术是一种创伤性的治疗手段，无论手术大小，客观上存在一定的风险。由于手术性 质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症。
6、现告知如 下，包括但不限于：1、出血：伤口及创面出血、血肿，可能需要再次进行手术止血、清理血肿等。2、感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮 肤瘢痕。3、瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度与个人体质、 手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。4、手术中米用的各种组织代用品，有出现排异反应的可能，与手术本身无关，必要 时需取出假体或重新手术。5、可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。6、可能出现麻醉意外。7、其它患者意见：经医师告知，我已对上述手术知情同意书中各项内容有了全面了解，并就手术相关问题进行讨论，同意由医
7、师实施手术，望医师及相关人员恪尽职守,遵守规范，尽诊疗之责任，执行好此次手术，若在执行手术时发生意外紧急情况,本人及家 属同意接受贵机构的紧急抢救处置措施，并承担全部医疗费用（包括再次手术费用），我及 家属自愿遵守贵院有关制度，积极配合医师的手术及术后治疗，以达到最好的医疗效果。同意手术。（签字）患者：家属：与患者关系：年 月曰时术前谈话医师签字：术者签字：年 月曰时注：所有可能发生问题如未填满，应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。科别病区病案号患者姓名性别年龄身份证号码术前诊断手术名称隆鼻术（硅胶，聚四氟乙烯，聚乙烯，）麻醉方式拟行手术时间年月日时尊敬的患者及家属：手术是一种创伤性的治
8、疗手段，无论手术大小，客观上存在一定的风险。由于手术性质、 特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症。现告知如下，包 括但不限于：1、出血：伤口及创面出血、血肿，可能需要再次进行手术止血、清理血肿等。2、感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢 痕。3、瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度与个人体质、手术 部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。4、手术中米用的各种组织代用品，有出现排异反应的可能，与手术本身无关，必要时需 取出假体或重新手术。5、可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。6、可能
9、出现麻醉意外。7、鼻外形可能达不到患者的理想要求，如在鼻高度、宽度和弧度方面。8、隆起后的鼻子软硬度和手感可能不同于正常鼻子。9、置入鼻子的组织代用品存在一定活动度，不同于正常鼻子。10、其它。患者意见：经医师告知，我已对上述手术知情同意书中各项内容有了全面了解，并就手术相关问题进行讨论，同意由医师实施手术，望医师及相关人员恪尽职守，遵守规范,尽诊疗之责任，执行好此次手术，若在执行手术时发生意外紧急情况,本人及家属同意接受贵 机构的紧急抢救处置措施，并承担全部医疗费用（包括再次手术费用），我及家属自愿遵守贵院 有关制度,积极配合医师的手术及术后治疗，以达到最好的医疗效果。同意手术。（签字）患者
10、： 家属： 与患者关系： 年 月曰时术前谈话医师签字：术者签字：年 月曰时注：所有可能发生问题如未填满，应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。科别病区病案号患者姓名性别年龄身份证号码术前诊断手术名称隆颏术（硅胶，聚四氟乙烯，聚乙烯，）麻醉方式拟行手术时间年月日时尊敬的患者及家属：手术是一种创伤性的治疗手段，无论手术大小，客观上存在一定的风险。由于手术性质、 特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症。现告知如下，包 括但不限于：1、出血：伤口及创面出血、血肿，可能需要再次进行手术止血、清理血肿等。2、感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的
11、皮肤瘢 痕。3、瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度与个人体质、手术 部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。4、手术中米用的各种组织代用品，有出现排异反应的可能，与手术本身无关，必要时需 取出假体或重新手术。5、可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。6、可能出现麻醉意外。7、颏外形可能达不到患者的理想要求，如在鼻高度、宽度和弧度方面。8、可能对下唇外形和活动造成一定影响。9、其它。患者意见：经医师告知，我已对上述手术知情同意书中各项内容有了全面了解，并就手术相关问题进行讨论，同意由医师实施手术，望医师及相关人员恪尽职守，遵守规范,尽诊疗之责任，执行
12、好此次手术，若在执行手术时发生意外紧急情况,本人及家属同意接受贵 机构的紧急抢救处置措施，并承担全部医疗费用（包括再次手术费用），我及家属自愿遵守贵院 有关制度,积极配合医师的手术及术后治疗，以达到最好的医疗效果。同意手术。 （签字）患者： 家属： 与患者关系： 年 月曰时术前谈话医师签字：术者签字：年 月曰时注:所有可能发生问题如未填满,应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。科别病区病案号患者姓名性别年龄身份证号码术前诊断手术名称重睑成形术麻醉方式拟行手术时间年月日时尊敬的患者及家属：手术是一种创伤性的治疗手段，无论手术大小，客观上存在一定的风险。由于手术性 质、特点和个体差异等多种因素
13、影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症。现告知如 下，包括但不限于：1、出血,血肿。8、角膜暴露,溃疡。2、感染，瘢痕形成。9、线结外露，皮下囊肿（见于埋线法）。3、瘢痕增生。10、再次修整手术将延缓术后恢复的时间。4、上睑外翻，凹陷。11、外眦部不平整，猫耳形成。5、上睑下垂。12、双侧不对称。6、重睑线变浅或消失（多见于埋线法）。13、术后效果不满意。7、除重睑线外，出现其他重睑皱褶。14、其它。患者意见：经医师告知,就手术相关问题进行讨论，同意 遵守规范，尽诊疗之责任，执行好 属同意接受贵机构的紧急抢救处 家属自愿遵守贵院有关制度，积极同意手术。（签字）患者:我已对上述手术知情同意书中各项内容有了全面了解，并 由 医师实施手术，望医师及相关人员恪尽职守， 此次手术，若在执行手术时发生意外紧急情况,本人及家
