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1、系统性红斑狼疮诊治指南(2003 版)【概述】系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus , SLE )是自身免疫介导的,以免疫性炎 症为突出表现的弥漫性结缔组织病。血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系 统受累是SLE的两个主要临床特征。对于SLE的诊断和治疗应包括如下内容： 1明确诊断，2 .评估SLE疾病严重程度和活动性,3 .拟订SLE常规治疗方案,4处理难控制的病例，5 .抢救SLE危重症,6处理或防治药物副作用，7 .处理SLE患者面对的特殊情况,如妊娠、手术等。其中前3 项为诊疗常规， 后 4项常需要有经验的专科医生参与和多学科的通力协作。【
2、临床表现】SLE好发于生育年龄女性，多见于1545岁年龄段，女男为79 1。美国多地区的流行 病学调查显示,SLE的患病率为14.6122/10万人;我国大系列的一次性调查在上海纺织 女工中进行,显示SLE的患病率为70/10万人,女性则高达113/10万人。SLE临床表现复 杂多样。 多数呈隐匿起病， 开始仅累及12个系统， 表现轻度的关节炎、 皮疹、 隐匿性肾 炎、 血小板减少性紫癜等， 部分患者长期稳定在亚临床状态或轻型狼疮， 部分患者可由轻 型突然变为重症狼疮， 更多的则由轻型逐渐出现多系统损害； 也有一些患者一起病就累及 多个系统,甚至表现为狼疮危象。SLE的自然病程多表现为病情的加
3、重与缓解交替。1 全身表现：患者常常出现发热,可能是SLE活动的表现,但应除外感染因素,尤其是在免疫抑制治疗中出现的发热,更需警惕。疲乏是SLE常见但容易被忽视的症状,常是狼疮 活动的先兆。2 皮肤与黏膜：在鼻梁和双颧颊部呈蝶形分布的红斑是SLE特征性的改变。其他皮肤损害 尚有光敏感、脱发、手足掌面和甲周红斑、盘状红斑、结节性红斑、脂膜炎、网状青斑、 雷诺现象等。 SLE 皮疹无明显瘙痒， 明显瘙痒者提示过敏， 免疫抑制治疗后的瘙痒性皮疹 应注意真菌感染。接受激素和免疫抑制剂治疗的SLE患者,若不明原因出现局部皮肤灼痛,有可能是带状疱疹的前兆。SLE 口腔溃疡或黏膜糜烂常见。在免疫抑制和/或抗
4、菌素治 疗后的口腔糜烂， 应注意口腔真菌感染。3 关节和肌肉：常出现对称性多关节疼痛、肿胀,通常不引起骨质破坏。SLE可出现肌痛 和肌无力,少数可有肌酶谱的增高。激素治疗中的SLE患者出现髋关节区域隐痛不适,需 除外无菌性股骨头坏死。 对于长期服用激素的患者， 要除外激素所致的疾病。4 .肾脏损害：又称狼疮性肾炎(Lupus nephritis, LN ),表现为蛋白尿、血尿、管型尿,乃至肾功能衰竭。50%70%的SLE病程中会出现临床肾脏受累,肾活检显示几乎所有 SLE均有肾脏病理学改变。LN对SLE预后影响甚大，肾功能衰竭是SLE的主要死亡原因之 一。世界卫生组织(WHO )将LN病理分型
5、为：1型正常或微小病变，口型系膜增殖性, 皿型局灶节段增殖性，IV型弥漫增殖性，V型膜性，VI型肾小球硬化性。病理分型对于估 计预后和指导治疗有积极的意义,通常I型和II型的预后较好，V型和V型预后较差。但L N的病理类型是可以转换的,I型和II型者有可能转变为较差的类型,IV型和V型者经过免 疫抑制剂的治疗,也可以有良好的预后。肾脏病理还可提供LN活动性的指标,如肾小球细 胞增殖性改变、 纤维素样坏死、 核碎裂、 细胞性新月体、 透明栓子、 金属环、 炎细胞浸 润， 肾小管间质的炎症等均提示LN活动；而肾小球硬化、纤维性新月体,肾小管萎缩和间质纤 维化则是LN慢性指标。活动性指标高者，肾损害
6、进展较快,但积极治疗仍可以逆转；慢性 指标提示肾脏不可逆的损害程度， 药物治疗只能减缓而不能逆转慢性指数的继续升高。5神经系统损害：又称神经精神狼疮。 轻者仅有偏头痛、 性格改变、 记忆力减退或轻度认 知障碍； 重者可表现为脑血管意外、 昏迷、 癫痫持续状态等。 中枢神经系统表现包括无菌 性脑膜炎， 脑血管病， 脱髓鞘综合征， 头痛， 运动障碍， 脊髓病， 癫痫发作， 急性精神错 乱， 焦虑， 认知障碍， 情绪失调， 精神障碍； 周围神经系统表现包括格林-巴利综合征， 植 物神经系统功能紊乱， 单神经病变， 重症肌无力， 颅神经病变， 神经丛病变， 多发性神经 等病变。 存在一种或一种以上上述
7、表现， 并除外感染、 药物等继发因素， 结合影像学、 脑 脊液、 脑电图等检查可诊断神经精神狼疮。 以弥漫性的高级皮层功能障碍为表现的神经精 神狼疮,多与抗神经元抗体、抗核糖体蛋白(Ribsomal P )抗体相关;有局灶性神经定位 体征的精神神经狼疮， 又可进一步分为两种情况：一种伴有抗磷脂抗体阳性； 另一种常有 全身血管炎表现和明显病情活动,在治疗上应有所侧重。横贯性脊髓炎在SLE不多见,表 现为下肢瘫痪或无力伴有病理征阳性。 脊髓的磁共振检查可明确诊断。 一旦发生横贯性脊 髓炎， 应尽早积极治疗， 避免造成不可逆的损伤。6血液系统表现：贫血和/或白细胞减少和/或血小板减少常见。 贫血可能
8、为慢性病贫血或 肾性贫血。短期内出现重度贫血常是自身免疫性溶血所致，多有网织红细胞升高，Coomb s试验阳性。SLE可出现白细胞减少，但治疗SLE的细胞毒药物也常引起白细胞减少,需要 鉴别。 本病所致的白细胞减少， 一般发生在治疗前或疾病复发时， 多数对激素治疗敏感； 而细胞毒药物所致的白细胞减少， 其发生与用药相关， 恢复也有一定规律。 血小板减少与 血清中存在抗血小板抗体、 抗磷脂抗体以及骨髓巨核细胞成熟障碍有关。 部分患者在起病 初期或疾病活动期伴有淋巴结肿大和/或脾肿大。7 .肺部表现：SLE常出现胸膜炎,如合并胸腔积液其性质为渗出液。年轻人（尤其是女性）的渗出性浆膜腔积液，除需排除
9、结核外应注意SLE的可能性。SLE肺实质浸润的放射学 特征是阴影分布较广、易变,与同等程度X线表现的感染性肺炎相比,SLE肺损害的咳嗽症 状相对较轻,痰量较少,一般不咯黄色粘稠痰,如果SLE患者出现明显的咳嗽、粘稠痰或 黄痰，提示呼吸道细菌性感染。结核感染在SLE表现常呈不典型性。对持续性发热的患 者， 应警惕血行播散性粟粒性肺结核的可能， 应每周摄胸片， 必要时应行肺高分辨率 CT（ HRCT） 检查， 结合痰、 支气管-肺泡灌洗液的涂片和培养， 以明确诊断， 及时治疗。 SLE 所引起的肺脏间质性病变主要是急性和亚急性期的磨玻璃样改变和慢性期的纤维化， 表现 为活动后气促、 干咳、 低氧血
10、症， 肺功能检查常显示弥散功能下降。 少数病情危重者、 伴 有肺动脉高压或血管炎累及支气管粘膜者可出现咯血。SLE合并弥漫性出血性肺泡炎死亡 率极高。 SLE 还可出现肺动脉高压、 肺梗塞、 肺萎缩综合征（ shrinking-lung syndrom e）。 后者表现为肺容积的缩小， 横膈上抬， 盘状肺不张， 呼吸肌功能障碍， 而无肺实质、 肺血管的受累， 也无全身性肌无力、 肌炎、 血管炎的表现。8心脏表现： 患者常出现心包炎， 表现为心包积液， 但心包填塞少见。 可有心肌炎、 心律 失常,多数情况下SLE的心肌损害不太严重，但重症者,可伴有心功能不全,为预后不良 指征。 SLE 可出现疣
11、状心内膜炎（ Libman-Sack 心内膜炎）， 病理表现为瓣膜赘生物， 其 与感染性心内膜炎区别在于， 疣状心内膜炎瓣膜赘生物最常见于二尖瓣后叶的心室侧， 且 并不引起心脏杂音性质的改变。 通常疣状心内膜炎不引起临床症状， 但可以脱落引起栓 塞,或并发感染性心内膜炎。SLE可以有冠状动脉受累,表现为心绞痛和心电图ST-T改 变， 甚至出现急性心肌梗塞。 除冠状动脉炎可能参与了发病外， 长期使用糖皮质激素加速 了动脉粥样硬化和抗磷脂抗体导致动脉血栓形成， 可能是冠状动脉病变的另两个主要原 因。9消化系统表现：表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘，其中以腹泻较常见，可伴有蛋白丢失性肠炎,并引起低
12、蛋白血症。活动期SLE可出现肠系膜血管炎,其表现类似急腹 症,甚至被误诊为胃穿孔、肠梗阻而手术探查。当SLE有明显的全身病情活动,有胃肠道 症状和腹部阳性体征(反跳痛、 压痛)， 在除外感染、 电解质紊乱、 药物、 合并其他急腹 症等继发性因素后， 应考虑本病。 SLE 肠系膜血管炎尚缺乏有力的辅助检查手段， 腹部 CT 可表现为小肠壁增厚伴水肿， 肠袢扩张伴肠系膜血管强化等间接征象， 肠镜检查有时可发 现肠黏膜有斑片样充血性改变。 SLE 还可并发急性胰腺炎。 肝酶增高常见， 仅少数出现严 重肝损害和黄疸。10其他：眼部受累包括结膜炎、 葡萄膜炎、 眼底改变、 视神经病变等。 眼底改变包括出
13、 血、视乳头水肿、视网膜渗出等，视神经病变可以导致突然失明。SLE常伴有继发性干燥 综合征，有外分泌腺受累，表现为口干、眼干，常有血清抗SSB、抗SSA抗体阳性。11 .免疫学异常：主要体现在抗核抗体谱(ANAs )方面。免疫荧光抗核抗体(IFANA )是 SLE的筛选检查。对SLE的诊断敏感性为95% ,特异性相对较低为65%。除SLE之外,其 它结缔组织病的血清中也常存在ANA, 一些慢性感染也可出现低滴度的ANA。ANAs包括 一系列针对细胞核中抗原成分的自身抗体。其中,抗双链DNA ( ds-DNA )抗体对SLE的 特异性95% ,敏感性为70% ,它与疾病活动性及预后有关;抗Sm抗
14、体的特异性高达9 9%，但敏感性仅25%，该抗体的存在与疾病活动性无明显关系；抗核糖体P蛋白抗体与S LE的精神症状有关；抗单链DNA、抗组蛋白、抗uIRNP、抗SSA和抗SSB等抗体也可出 现于SLE的血清中,但其诊断特异性低,因为这些抗体也见于其它自身免疫性疾病。抗SS B 与继发干燥综合征有关。 其他自身抗体还有与抗磷脂抗体综合征有关的抗磷脂抗体( 包 括抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物)； 与溶血性贫血有关的抗红细胞抗体； 与血小板减少有关 的抗血小板抗体； 与神经精神性狼疮有关的抗神经元抗体。 另外， SLE 患者还常出现血清 类风湿因子阳性，高Y球蛋白血症和低补体血症。SLE的免疫病理学检
15、查包括皮肤狼疮带试 验,表现为皮肤的表真皮交界处有免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA等）和补体（C3c、C1q 等）沉积，对SLE具有一定的特异性。LN的肾脏免疫荧光多呈现多种免疫球蛋白和补体成 分沉积， 被称为“满堂亮”。【诊断要点】1有多系统受累表现（ 具备上述两个以上系统的症状） 和有自身免疫的证据， 应警惕狼疮。早期不典型SLE可表现为：原因不明的反复发热,抗炎退热治疗往往无效；多发和反 复发作的关节痛和关节炎， 往往持续多年而不产生畸形； 持续性或反复发作的胸膜炎、 心 包炎； 抗生素或抗痨治疗不能治愈的肺炎； 不能用其他原因解释的皮疹， 网状青紫， 雷诺 氏现象； 肾脏疾病或持续不
16、明原因的蛋白尿； 血小板减少性紫癜或溶血性贫血； 不明原因 的肝炎；反复自然流产或深静脉血栓形成或脑卒中发作等等。对这些可能为早期不典型SL E 的表现， 需要提高警惕， 避免诊断和治疗的延误。2 .诊断标准：目前普遍采用美国风湿病学会（ACR ） 1997年推荐的SLE分类标准（表1）。 该分类标准的11项中， 符合4项或4项以上者， 在除外感染、 肿瘤和其他结缔组织 病后,可诊断SLE。其敏感性和特异性分别为95%和85%。需强调指出的是，患者病情的 初始或许不具备分类标准中的4条， 随着病情的进展方出现其他项目的表现。 11条分类标 准中， 免疫学异常和高滴度抗核抗体更具有诊断意义。 一旦患者免疫学异常， 即使临床诊 断不够条件， 也应密切随访， 以便尽早作出诊断和及时治疗。表1.美国风湿病学会（ACR ） 1997年推荐的SLE分类标准1颊部红斑固定红斑， 扁平或高起， 在两颧突出部位2盘状红
