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1、肩峰下撞击综合征20世纪80年代以前，肩峰下撞击综合征(subacromial impingement syndrome， SIS )被称为撞击综合征( impingement syndrome)。1909年，Gold thwait首先使用了 “撞击”一词，但此 后很长时间，入们认为撞击发生在肩峰外端甚至整个肩峰。直到1972 年Neer通过尸体解剖和临床研究，提出肩峰下撞击综合征的概念， 并沿用至今。1、病因SAIS与肩袖损伤是引起肩关节疼痛最常见的2个重要病因。肩 峰下间隙又被称为“第二肩关节”，它的上界由肩峰，喙突，喙肩韧 带及肩锁关节构成，下界是肱骨头。间隙内包含冈上肌腱，冈下肌腱，
2、二头肌腱长头，喙肱韧带及肩峰下滑囊等结构。各种原因导致肩峰下 间隙体积减小、内容物体积增大，均可导致肩峰下撞击综合征oNeer 等认为肩峰下撞击综合征系肩部前屈、外展或内旋时，肱骨大结节与 喙肩弓反复撞击，导致肩峰下滑囊炎症，肩袖组织退变，甚至撕裂， 以及二头肌腱长头的病变，引起肩部疼痛，活动障碍。Morrison等 通过临床观察发现随着年龄的增加，与三角肌相比，肩袖肌力的下降 更为明显。肩部外展时，肩袖对肱骨头的压抑力量下降，肱骨头上移， 肩峰下间隙变窄，肱骨头反复与肩峰前缘撞击而致。还有一些学者指 出盂肱关节不稳会导致肩峰下撞击，他们认为，关节过度松弛会导致 肱骨头上移，与肩峰发生撞击。尤
3、其常见于从事肩部训练的运动员， 如游泳，棒垒球的投手等。2、分型广义的肩部撞击综合征包括以下三型 :肩峰下撞击综合征 ,发 生于肩峰下间隙,即由喙肩弓和肱骨头上部、肱骨大结节形成的间隙, 以冈上肌腱损伤为主;喙突下撞击综合征，发生于喙突下间隙（由喙 突和肱骨小结节形成）,可损伤肩胛下肌腱、喙肱韧带和肱二头肌长头 腱等结构;内撞击综合征，发生于冈上肌腱、冈下肌腱和关节盂（唇） 后上方之间。狭义的肩部撞击综合征指的是肩峰下撞击综合征。根据 肩袖组织的损伤情况，Neer将肩峰下撞击综合征分为三期，1期为 肩袖水肿出血期；II期肩袖肌腱炎；III期肩袖出现撕裂。依据核磁共 振及关节镜下表现进行分期，1
4、期MR检查未见异常，镜下见肩袖上 表面毛糙，喙肩韧带表面有磨损表现；II期肩袖肌腱上表面部分撕裂， 喙肩韧带和肩峰下表面有撞击磨损表现；III期肩袖出现全层撕裂，肩 峰形状为二型或三型。3、发生机制对于肩部撞击的产生机制一直存在争议，一种观点认为肩峰形态 的异常是造成肩部撞击的主要原因,Neer根据尸体解剖的结果得出三 种不同解剖形态变异:扁平（I型）、弯曲（II型）及钩状（III型），并指 出其中肩袖损伤在钩型肩峰中的发生率更高。也有学者认为，肩峰下 骨赘及喙肩韧带的退变既是导致肩峰下间隙狭窄的原因也是撞击造 成的结果。这种以肩峰和喙肩弓的机械挤压导致撞击发生被称为原发 性肩峰下撞击,多发生
5、于老年入。目前较多研究结果发现肩关节不稳 和撞击综合征关系密切。这一发病机制主要见于长期进行过顶运动的 入群,如投掷、游泳等运动员，由于关节反复处于活动度的极限状态， 引起关节囊及支持韧带的松弛，导致关节不稳。这些研究结果从不同 角度解释了肩部撞击发生的可能原因，所得共识是，当间隙变窄和（或） 内容物体积增大则可导致撞击发生。4、诊断诊断肩峰下撞击综合征应结合病史、查体、X线片、MRI、肩关 节造影以及术中的镜下病理改变等方面综合判断。疼痛和活动受限是 其主要症状，疼痛通常位于肩峰前外侧，可以放射至三角肌止点区域。 在肩前屈上举时加重，部分患者有夜间痛。由于疼痛，患肩主动运动 受限，但被动运动
6、往往正常。Neer撞击征、痛弧征及肩峰前外缘压 痛阳性率较高，前两项试验阳性说明肩峰下组织与喙肩弓存在撞击， 并引起疼痛，对诊断有重要意义。Nikolaus等提出，满足以下五项 标准中的三项，可以诊断肩峰下撞击综合征。肩峰前外缘压痛； 上肢外展时痛弧征阳性；与被动活动相比，肩关节主动活动时疼痛 明显；Neer撞击试验阳性；肩峰骨赘，肩袖部分撕裂或全层撕 裂。肩胛骨侧位X线片（冈上肌出口位，或Y位）能清晰显示肩峰 形态，特别有意义的是，肩峰下表面的光整度、是否存在骨赘以及肩 峰下间隙的大小等都可在肩胛骨侧位X线片上清晰地显示出来。这 样肩胛骨侧位X线片就能对肩峰下撞击综合征提出有力的诊断依 据。
7、关节造影、超声波、磁共振检查有助于肩袖撕裂的诊断，磁共振 还可估计肩锁关节情况，未融合的肩峰骨赘及肩峰的侧方形态关节镜 下肩峰下滑囊及喙肩韧带的病理改变有确诊价值。5、治疗包括非手术治疗和手术治疗两大类。绝大多数患者可通过保守治疗获得满意疗效，包括休息、冰敷、 局部封闭及增强肌力的训练。在病变早期应用非手术治疗是非常有效 的。保守治疗的时间应根据症状的严重程度，病入的职业和运动水平 来决定，至少应持续三个月，通常在半年左右。如果经正规保守治疗一个月无效者应该手术治疗，可采用手术治 疗。手术采用肩峰下间隙减压术，包括前肩峰成形术，肩峰下滑囊切 除，肩锁关节骨赘切除。如果肩锁关节退变严重，可行锁骨
8、远端切除。 在上世纪70年代以前，由于认识的误区，肩峰成形的方法是肩峰外 端甚至全肩峰切除术，尽管缓解疼痛效果明显，但术后三角肌力量明 显减弱，影响正常功能。Neer提出并采用切开手术前肩峰成形术治 疗肩峰下撞击征,切除喙肩韧带及肩峰前下部，增大肩峰下间隙，消除 了撞击因素,术后症状消失，功能改善，该手术成为治疗肩峰下撞击综 合征的标准手术，疗效满意。1985年Ellman年首创关节镜下前肩峰 成形术来替代切开肩峰成形术治疗肩峰下撞击综合征,现关节镜肩峰 下间隙减压术已替代了开放手术,成为治疗肩峰下撞击综合征的首选 方法。应该根据患者的具体情况，即损伤的分期和类型，以及医生对关 节镜技术掌握的
9、熟练程度来选取选取开放手术还是关节镜手术。987 年，Ellman首先报道了关节镜下肩峰下间隙减压术（ASD），此后， ASD逐渐取代了切开肩峰成形术，成为治疗肩峰下撞击综合征的首选 方法.（一）开放手术 应用改良肩峰成形术治疗肩峰下撞击综合征，术 中检查肩锁关节及肩峰下间隙，观察是否存在肩袖撕裂破损及肱二头 肌长头键损伤等情况，切除或切断喙肩韧带，将肩峰前三分之一下表 面作前厚后薄的楔形骨片切除，截骨量参照术前出口位片，术毕，再次 活动肩关节，检查撞击情况是否已完全解除。（二）关节镜肩峰下间隙减压术（ASD）手术过程及技巧包括清除肩峰下滑囊，完全切除喙肩韧带以防术 后症状复发，切除肩峰及肩锁
10、关节下的骨赘、肩峰前下部和外端下面 46mm，肩峰前下缘的切除应控制在8mm以内。手术可采用侧卧牵引 和半坐卧位两种体位。手术开始前用标记笔画出肩峰、肩锁关节、肩 胛冈和喙突等解剖标志。然后在关节腔注入等渗盐水40 60ml,常规 后入路作盂肱关节腔检查，排除或治疗肩关节内病变。然后经后入路 镜入肩峰下间隙行ASD手术：（1）经后入路镜入肩峰下间隙观察肩 峰下滑囊的炎症表现；（2）肩峰外侧入路入刨刀及射频切除肩峰下 滑囊，暴露肩峰下表面、喙肩韧带及肩锁关节下表面,观察肩峰下表 面的撞击表现，明确肩峰内缘、前缘及外缘检查肩袖有无撕裂；（3） 射频切断或部分切断喙肩韧带并对出血点进行烧灼止血；（4）外侧 入路入镜探查肩锁关节,如果其下缘有悬垂骨赘,则从前入路进入磨 钻切除，严重者则作锁骨远端切除；（5 ）合并肩袖全层撕裂或滑囊 侧部分撕裂者，使用两枚锚钉行镜下缝合。（6）许多作者建议当出现 肱二头肌腱长头肌腱炎，或者出现部分和全层撕裂或肌腱脱位时可进 行肱二头肌腱长头切断。
