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1、中华人民共和国中国绿色饭店评定申请报告企业名称所在省市申报等级填报日期全国绿色饭店工作委员会印制填写说明1、企业性质：系指企业所有制性质，按国有、集体、私营、联营、有限责任、港澳台商投资、中外合资、中外合作、外资、股份等分类。2、餐厅面积：应包含前厅和包间的面积。3、近二年以来的奖励：系指国家级、省级机构颁布的奖励。4、近二年以来的过失：包括重要领导者责任事故、重大交通事故、现金财产事故、食物中毒、火灾等方面的过失记录。5、管理人员系指中层以上管理干部，高层管理人员指副总经理级别以上的企业干部。6、填写时字迹工整，不得涂改。企业基本情况企业名称企业性质企业地址邮政编码注册资本投资总额最近一次改
2、造时间主要业态商务公务经济型 资产构成国有 民营 股份 合资 其它开业日期目前等级（星级）主管部门或业主建筑面积占地建筑使用附属客房餐厅楼栋数楼层数结构客房总数床位数餐厅数餐位数中餐厅西餐厅酒吧康乐客房分类项目单人间双人间三人间豪华间套房豪华套总统套间数价格总经理姓名联系电话手机电子邮箱联系人姓名职务联系电话手机电子邮箱员工情况员工总数其中：管理人员高层管理人员 技术人员 服务人员申报年前3年营业额（万元）年年年客房餐饮客房餐饮客房餐饮申报前3年平均房价及出租率年年年平均房价出租率平均房价出租率平均房价出租率经营成本占营收比例（%）人工能源原材料物业税收其它：能 源 使 用近三年用电量 （千瓦
3、时） 年 年 年近三年用水量（吨） 年 年 年近三年天然气用量（立方米） 年 年 年近三年用油量（升） 年 年 年废弃物排放量（吨） 年 年 年技 术 和 设 备 使 用中水系统 感应式水龙头 射频卡节水器 冷凝水回收系统用水控制器 雨水收集系统 节能灯 卡式取电盒变频空调 太阳能热水器 太阳能空气源热泵 锅炉烟管余热回收系统节能水泵电机 节能蒸箱 电磁灶 污水源热泵溴化锂直燃机 节能灶 油烟净化器 隔油池隔断式化粪池 真空隔音玻璃 低噪音抽风机 冷却塔噪音屏蔽排风口消音器 其他：绿 色 宣 传时间宣传主题、内容和效果地 方 政 府 奖 励 政 策近荣年誉来或企过业失所记获录申请单位意见本企业自愿采用中华人民共和国国家标准绿色饭店（GB/T 21084-2007），并申请评定为 叶级绿色饭店。法定代表人签字 （盖章） 年 月 日省市评定机构意见 （盖章） 年 月 日全国绿色饭店工作委员会办公室意见 （盖章）年月 日
