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1、四川大学华西第四医院2019年护理质量与安全管理委员会工作计划一、护理管理组织结构1 护理行政管理：业务院长护理部主任护士长2 业务层级管理：副主任护师主管护师护师护士二、护理工作管理1 继续推进护理质量与安全管理委员会工作，业务院长任主任，护理部主任担任副主任，成员由各科室护理骨干组成。2 护理质量与安全管理委员会下设 个质控小组。三、修订、完善护理质量评价标准及护理质量检查持续改进记录表1 根据 省医院护理质量管理评价标准（试行）2014年版，修订并完善护理质量评价标准。各项质量标准以目标管理为导向，注重护理效果的评价。2 修订完善护理质量检查表格，将检查结果、原因分析、整改措施、效果评价
2、融为一体，直观体现持续改进效果。四、 护理质量控制考核指标：1 患者身份识别与沟通管理质量：无因身份识别或沟通不畅导致的不良事件发生。2 安全用药管理质量：无裸装、无混装、无过期、无变质、无给药错误。3 住院患者跌倒/坠床管理质量：住院患者跌倒/坠床风险评估率100%，减少患者跌倒/坠床发生。4 住院患者压疮管理质量：住院患者压疮风险评估率100%，无非预期压疮发生。5 输血管理质量：护理人员对输血相关制度知晓率100%；护理人员对输血严重危害（SHOT）方案、处置规范与流程知晓率100%。6 导管护理质量：导管风险评估率100%，尽量减少非预期拔管事件，无导管相关并发症。7 患者约束管理质量
3、：无约束不当造成的不良事件发生。8 抢救车管理质量：抢救药品、器材完好率100%。9 特、一级护理质量：合格率90%（合格标准90分）。10 基础护理质量：合格率95%（合格标准90分）。11 护理文书书写质量：合格率90%（合格标准90分）。12 仪器设备管理质量：仪器设备专人负责日常管理，有保养和维修记录，意外情况的处理符合预案要求，完好率100%。13 手卫生管理质量：护理人员洗手依从性95%；护理人员洗手正确性95%。14 消毒灭菌合格率100%。15 不良事件管理质量：护理人员对护理不良事件报告制度及流程知晓率100%；年护理事故发生次数为0；无护理不良事件漏报、迟报。16 护理人员
4、行为规范管理符合标准要求。17 护理服务质量：患者对护理工作满意度95%；18 护理人力资源管理质量：护理人员知晓岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准；知晓紧急护理人力资源调配方案或调配规定；知晓绩效考核方案；护理人员对工作满意度85%；护理人员离职率5%。19 护士长行政管理质量：无护理投诉；各项护理质量指标达标。20 护理技术操作合格率90%（合格标准85分）。21 教学管理，实习护生通过出科理论及技术操作考核成绩85分。五、实施多维度质量控制，落实质控措施，保障护理安全（一）采取PDCA的质量管理方法，做到有计划、有分析、有总结1 各科室依据上一年质量监控结果，重点解决本各科室存在的突出
5、问题，针对问题进行原因分析、整改，年终有总结。2 护理部、各科室对照质量评价标准，遵循PDCA循环模式进行检查、分析、评价，整改、追踪、再评价，体现持续改进，质量改进效果力求数据化。3 质控检查安排详见附件1：护理部2019年护理质量监控安排。（二）加强重点环节、重点时段、重点人群、重点部门的监管，确保护理安全。1 护理人员环节监控：对新上岗护士以及有思想情绪的护士加强管理，做到重点带领、重点监督，切实做好护理安全管理工作，减少护理纠纷和护理事故隐患。2 患者环节监控：对新入院、转入、危重、手术以及有纠纷潜在危险的患者重点督促检查和监控；对患者进行跌倒、坠床、压疮等风险因素评估，并采取措施防止
6、意外事件的发生；对危重患者，护士要掌握护理常规及技术操作规范、工作流程及应急预案；护士能为患者提供符合规范的输液、输血等治疗服务，确保患者安全。3 实习生环节监控：护理教学环节监控：加强实习生岗前培训，对刚进入医院的实习生重点加强法律意识教育，提高风险意识和能力，使学生明白只能在带教老师的监督指导下才能对病人实施护理操作。同时加强师资管理，指定临床经验丰富、责任心强的护士担任临床护理带教老师，不断加强和培养带教老师的沟通技巧、临床操作技能等，明确带教老师的安全管理责任，杜绝教学差错事故的发生。4 加强中午、夜间、节假日重点时段的监控：督促检查护士长科学排班，合理安排人力；继续执行夜查房制度，及
7、时给予指导，消除薄弱时段的护理隐患。5 加强对急诊科、ICU、手术室等的监管，保证危急病人、手术病人的安全。（三）落实患者十大安全目标，保障护理安全。1 护理部做好宏观管理。1) 补充完善护理安全管理措施，定期和不定期检查安全工作，继续坚持护理部月检查、护士长夜查房、节前安全检查和节中巡查。2) 抓好各层护理人员安全知识培训工作，结合临床实例，进行护理安全教育，组织护理规章制度、相关法律法规、患者安全十大目标的学习，增强护理人员风险意识、法律意识、证据意识，强化护士遵章守规，并及时向全院护士传递有关护理不良事件的案例，针对不良事件典型案例进行讨论分析，总结经验教训，避免同类事件再次发生，起到警
8、示作用。2 护士长做好微观管理。1) 加强药品使用环节管理，保证用药安全。2) 坚持毒麻药品、抢救药品、物品班班交接，抢救仪器保持功能备用状态，完好率达100%。及时检查急救药品及器材性能情况，做到及时补充。3) 加强执行医嘱的环节管理，强化执行医嘱的准确性，有疑问时及时与医生核对，静脉输液要求落实双核对，发药时严格“三查七对”,服药执行单及时签名，进行各项操作时主动向病人或家属解释取得理解和配合。4) 认真执行告知程序，护士做各种护理、治疗操作前均要告知患者知情同意，并与患者保持有效沟通，明确交待注意事项，防止管道滑脱等意外发生。5) “健康教育”规范化。做好入院病人的宣传教育，住院、术前后
9、、特殊检查病人的疾病健康教育，出院病人的康复指导工作，使健康教育覆盖率达100%，达到促进疾病康复的目的。（四）加强“应急事件”的管理1 完善各种突发事件的应急预案及实施措施。加强临床护理应急预案相关知识的培训、学习，并进行考核。遇到突发事件时真正起到应急作用。2 护理人员非工作时间必须保证移动电话通畅，有紧急任务能及时联系到本人。（五）完善护理敏感指标的收集及总结分析，将敏感指标内容收入护士长工作手册。（六）加强医院感染管理。做好职业防护、无菌物品以及医疗废物的管理。 护理部2018年12月20日附件1：护理部2019年护理质量监控安排月份项目1234567891011121身份识别与沟通管
10、理HKHKHK2安全用药管理HKHKHK3跌倒/坠床管理HKHKHK4压疮管理HKHKHK5输血管理HKHKHK6导管护理HKHKHK7约束管理HKHKHK8抢救车管理KHKKHKKHK9特级护理KHKKHKKHK10一级护理KHKKHKKHK11二、 三级护理KHKKHKKHK12护理人力资源管理KHKKHKKHK13仪器设备管理KHKKHKKHK14手卫生管理KHKKHKKHK15护士长行政管理KKHKKKHKKKHK16护理人员岗位培训KKHKKKHKKKHK17护理服务KKHKKKHKKKHK18护理人员行为规范管理KKHKKKHKKKHK19护理投诉管理KHKKHKKHK20不良事件管理KHKKHKKHK21病区环境管理KHKKHKKHK22感染科护理管理KHKKHKKHK23围手术期管理（外科）KKHKKHKKH24手术室护理管理KKHKKHKKH25高压氧舱护理管理KKHKKHKKH26供应科管理KKHKKHKKH27姑息科护理管理KHKHKH28肿瘤科护理管理KHKHKH29急诊、观察室KHKHKH30血液透析室KHKHKH31内窥镜室KHKHKH32门诊护理KHKHKH33重症医学科KHKHKH34麻醉复苏室KHKHKH科室月检查项目111212221112122211121222护理部月检查项目778127781277812注：“K”为科室，“H”为护理部。
