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1、臼骨折内固定术1. 适应症髋臼不平滑的骨折将导致创伤性髋关节炎，故必须重建臼顶和后柱 （脚），使获得负重部分的解剖复位和稳定的固定，并防止再脱位，改 善或恢复功能。因之，常适于手术整复及内固定。手术应在复苏和适当准备后尽早进行。如合并前或后脱位，宜急诊先 整复，并骨牵引维持位置和稳定，再进一步切开复位骨折和内固定。内固定的选择根据骨折具体情况，髋臼唇骨折常用螺钉，背或后髋臼 脚（柱）、腹或前髋臼脚（柱）骨折及横骨折则应用钢板;联合骨折的每一 部分均需复位内固定。2. 禁忌症髋臼后唇骨折，折片太碎小，无法进行内固定。3. 最佳时间当前手术最佳时间谨遵医嘱。4. 术前准备1. 髋臼骨折未合并脱位者
2、，无需急症手术。如无复合损伤，一般在伤后35d，此时骨盆内损伤面已停止出血，适于选用手术。2. 手术出血可能较多，应预备血。准备齐全可能需用的各型内固定物及器械。5. 术前注意暂无可参考资料。6. 手术步骤1. 切口与入路(1) 后侧切口：适用于髋臼后唇骨折，后柱(脚)骨折、横骨折、T形骨 折及延及髂骨前缘的臼顶粉碎骨折。一般均取俯卧位，屈膝45使坐 骨神经松弛不易被损伤，股骨髁上穿针骨牵引。采用Langenbeck-Koch er切口，以股骨大粗隆上部为中心，向上至髂后上嵴与大粗隆连线外2 /3处，下达大腿外侧下延 10cm(图3.5.1.1.1-5，3.5.1.1.1-6)。为获得更广泛显
3、露，可翻转臀下动静脉根部，在梨状肌止点处切断， 并向上翻转，显露坐骨神经及坐骨大切迹，臀下神经和动静脉。切断 诸小外旋肌并向内翻转，切开下位滑囊，即显露坐骨小切迹和坐骨结 节上缘。股二头肌无需常规切断(图3.5.1.1.1-7)。(2) 髂腹股沟入路(Jude t-Le tournel)可显露耻骨支及耻骨联合、髂耻 线中部及其深部骨面，并可延伸至坐骨大切迹四边形表面。髂腰肌侧 面、髂凹及骶髂关节面至骶骨前面均可进入。故适用于髋臼前柱(脚) 部骨折，包括全髂耻骨前柱(脚)与全部耻骨上支的整复内固定。一般取仰卧位，切口自髂嵴中后1/3交点起，向前经髂前上棘向中线止 于耻骨联合上二横指处。沿髂嵴切开
4、髂骨翼前壁肌附着，连同髂腰肌 一同自髂骨翼内面剥离，直达真骨盆边缘。纱布填塞止血。平行于腹 股沟韧带上方2cm处切开腹外斜肌腱及皮下环，打开腹股沟管，分离精 索，并予以保护。沿腹股沟韧带上缘锐性切开以显露髂腰肌鞘，找出 股神经妥加保护。沿髂前上棘切开腹内斜肌及腹横肌下缘附着时，保 护股外侧皮神经。再沿真骨盆边缘剥离髂肌膜，直至充分显露。于髂 腹部血管内侧分离联合腱及腹横肌腱膜，即进入耻骨后间隙。如有必 要，腹直肌也可从耻骨上缘lcm处切断(图3.5.1.1.1-9, 3.5.1.1.1-10)。(3) 侧方入路：适用于横行穿过髋臼顶的骨折，合并髋臼前柱(脚)的横 行骨折或某些前后柱(脚)同时骨
5、折。一般取侧卧位，两大腿间放置骨盆托架，便于上下调节，结合下肢纵 向牵引以维持股骨头在正确位置。皮肤切口呈“?”号形，起自髂后上棘，沿髂嵴经髂前上棘弯向下，沿 股外侧肌前缘下行，止于股中部。臀肌和阔筋膜张肌自髂嵴下缘剥下，在髂前上棘处沿阔筋膜张肌前缘 肌鞘内进入。避免损伤股外侧皮神经，沿切口方向切开髂胫束。继续 沿髂骨剥离臀肌，向下翻转，即显露关节囊，并剥离直达大粗隆前缘。 于大粗隆附近切断臀小肌。将此形成的包括3个臀肌和阔筋膜张肌及其 神经血管的组织瓣向后外掀起，即达关节后部覆盖的一层外旋肌群。 切断梨状肌和闭孔内肌，即伸入到整个髋骨后柱(脚)直到坐骨结节上 方，但不超过耻骨体。也可剥露髂凹
6、内面，上达髂耻线平面。(4) 前后联合切口适应于双髋臼脚(柱)和T形骨折。取侧卧位，分别做 前后切口，可广泛显露臼前及后部。2. 整复内固定从生物力学观点，髋臼骨折最重要的是重建臼顶和髋臼后柱，故治疗 必先由这二部分开始。(1) 臼唇骨折，特别是后唇骨折，将影响关节稳定性和负重力的自然分 布，故适应早期整复。单纯关节囊撕脱、骨折片且较大时，可切开显 露后，以手法直接整复，尽少破坏附着骨面的软组织，用一或多枚拉 力螺钉固定。注意钉尖不能穿入臼内。(2) 髋臼后柱(脚)骨折常有关节囊撕脱，每侵及髋臼，骨折碎片可进入 关节内。要求完善复位，并清除关节游离小骨片。可直接手法复位或 用持骨钳维持对位，再
7、用拉力螺钉或动力加压钢板固定。钢板一般为 67孔，塑型力求与骨面附贴，起自坐骨结节上极，至髂骨翼后或臼 顶平面。如髂骨翼方向臼顶尚完整，则整复股骨头后，先穿骨圆针固定维持位 置，再处理骨折。(3) 髋臼前柱及横骨折均用钢板固定，动力加压钢板较一般钢板为佳。联合骨折应仔细分析，每个部分都要求整复和牢固内固定。7. 并发症暂无可参考资料。8. 后遗症暂无可参考资料。9. 术后饮食1. 多吃清淡易消化的食物；2. 多吃富含优质蛋白的食物。10. 术后护理术后2448h拔除负压引流或引流物。12周内不负重，23个月骨愈 合后方可负重。11. 注意事项1.根据骨折不同类型，选用不同切口和显露，妥善保护相关神经血管 避免损伤。2.重建髋臼时，必须从臼顶和臼后柱开始，恢复关节稳定和生物力学 性能。力求完善整复和稳定。如有骨质缺损，可予植骨填充。3. 螺钉不能穿入臼内，钢板应沿骨盆入口放置，形状应弯曲修整与骨 面紧密附贴。4. 术中渗血较多，需予及时补充，缝合后予以引流或负压吸引。12. 手术影响暂无可参考资料。
