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1、护士核心考点全攻略第一章 基础护理知识和技能第十五节 病情观察 与危重病人的抢救一、病情观察和危重患者的支持性护理（一）病情观察.一般情况（ ）面容与表情 :急性病容，病人表现为面色潮红、呼吸急促、兴奋不安、口唇干裂、 表情痛苦等，见于急性热病的病人；慢性病容，病人表现为面色苍白或灰暗、面容憔 悴、精神萎靡、双目无神等，见于肺结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病的病人；病危 面容 :患者面容枯槁，面色灰白或发绀，表情淡漠，眼眶凹陷，皮肤湿冷，见于严重脱 水、大出血、休克等患者。 患者，男， 岁。 近日来咳嗽，食欲减退，四肢乏力。 入院时患者面色晦暗， 消瘦，结核菌检查结果为阳性，诊断为肺结核，患者呈
2、现的面容属于.急性病容 .慢性病容.病危病容 .二尖瓣面容.贫血面容（ ） 饮食与营养 :肥胖是指体重超过标准体重的 ，消瘦是指体重低于正常体重的 。（ ）姿势与体位 :多数为主动体位；衰竭或昏迷者呈被动体位；急性腹痛者常双腿卷曲 呈被迫体位；帕金森病患者呈慌张步态。（ ）皮肤与黏膜 :应注意评估病人皮肤的颜色、弹性、温度、湿度及完整性，观察有无 发绀、黄疸、出血、水肿、皮疹、压疮等情况。 皮下出血压之不退，直径 称瞳孔散大，双侧散大常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中 毒等；直径 称瞳孔缩小，直径 称为针尖样瞳孔。 双侧瞳孔缩小常 见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒；双侧不等大常见于
3、脑疝；对光反射 消失常见于深昏迷或危重患者；一侧瞳孔扩大，常提示同侧颅内病变（如颅内血肿、颅肿瘤 ）所致的小脑幕切迹疝的发生。.自理能力.心理状态.治疗后反应的观察（二）危重病人的支持性护理.密切观察生命体征。.保持呼吸道通畅，昏迷患者头偏向一侧，及时吸痰。.确保安全，合理使用保护具，防坠床或自行拔管，对牙关紧闭、抽搐者，放裹纱布 的压舌板于磨牙之间。.加强临床护理，如眼睑不能自闭者，可涂金霉素眼膏或盖凡士林纱布，防止角膜干燥，口腔护理每日 次，皮肤护理可预防压疮，肢体活动及按摩可预防肌肉萎缩、 关节强直、静脉血栓等。.补充营养和水分，必要时鼻饲法或静脉营养。.维持排泄功能，必要时导尿或灌肠。
4、.保持引流管通畅，防止扭曲、受压、脱落。.心理护理。二、抢救室的管理与抢救设备.抢救室的管理严格执行“五定”制度，即定数量、定点安置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检 查维修。 急救物品完好率达到 。.抢救室的设备 （ ） 抢救床，最好为多功能床，能升降，另备木板，以便需要时做胸外心脏按压。 （）抢救车，应按要求配制各种常用急救药品、急救用的无菌用品以及其他急救用物。 （）急救器械，应保证各种急救器械的完好，包括给氧系统，电动吸引器或中心负压吸 引装置，电除颤仪，心脏起搏器等。三、吸氧法.缺氧程度的判断和吸氧适应证（ ）缺氧程度的判断 :根据缺氧的临床表现及血气分析判断。（）吸氧适应证 : .
5、 （正常值 . . ）。.吸氧法分类（ ）鼻导管法 :单侧鼻导管法，先将导管蘸水，自鼻腔插入约鼻尖至耳垂的 / 长度，胶布固定；操作中遵循“带氧进带氧出”，调节好流量后插入病人鼻腔；停用时先拔 出鼻导管，再关总开关，无余气时再关流量调节阀。 双侧鼻导管法插入鼻孔内深约 ，用松紧带固定。（ ）鼻塞法 :适于长时间用氧。（ ）面罩法 :一般为 / ，适于张口呼吸及病情较重者。（ ）漏斗法 :置于距患者口鼻 处，用绷带固定，多用于不配合的婴幼儿或 气管切开术者。（ ）头罩法 :易于观察病情，可及时调节浓度，适用于患儿吸氧。（ ）氧气枕法 :适用于家庭氧疗、抢救危重患者或转移患者途中。首次使用应反复冲
6、洗揉搓，防止枕内的粉尘吸入肺内，引起吸入性肺炎或窒息。 患者，男， 岁。 因肺心病需要吸氧，错误的操作是.插管前用湿棉签清洁鼻孔 .插管前检查是否通畅.先调节好流量再插管 .给氧期间不可直接调节氧流量.停用氧气时先关流量开关.注意事项（ ）严格做好“四防”，即防震、防火、防热、防油。距火炉至少 米，暖气 米搬运氧气筒时，避免倾倒、撞击，以防爆炸。 氧气表及螺旋口上勿涂油，也不可用带 油的手装卸，以免引起燃烧。（）使用时应先调节流量而后用；停用时先拔出导管，再关氧气开关；中途改变流量时 先分离氧气和鼻导管，调节后再接上。（ ）压力降至 . 时，应更换氧气筒防止灰尘进入，再次充气时爆炸。（ ）持续
7、给氧，鼻导管每日更换 次以上，双侧鼻孔交替插管；鼻塞每日更换；面罩 小时更换。（）未用或已用空的氧气筒，应分别悬挂“满”或“空”的标志。（）用氧过程中严密观察病人缺氧症状有无改善，定时测生命体征、精神状况、皮肤颜 色等。.氧气吸入的浓度及公式换算法（）氧气吸入浓度 : ，持续超过 天，则会发生氧 中毒，表现为恶心、烦燥不安、面色苍白、干咳、胸痛、进行性呼吸困难等；缺氧 和二氧化碳潴留并存者应给予低流量、低浓度持续吸氧。（ ）氧浓度和氧流量的换算法 :吸氧浓度 （ ） 氧流量 （ / ）。 吸氧时流量为 / ，其氧浓度为. . .四、吸痰法 .目的 经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保
8、持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、 肺不张、窒息等并发症。.方法（ ） 电动吸引器吸痰法 :利用负压吸引原理，一般成人吸痰负压为. . ，小儿应小于 。 操作方法 :吸痰前，有活动义齿应取下，先用生 理盐水试吸；吸痰时，一手反折吸痰管末端，另一手用无菌钳夹住其前端，插管至 口咽部，先吸净口腔咽喉的分泌物，再吸气管内。 动作轻柔，左右旋转，向上提拉； 吸痰后用生理盐水冲洗导管以防堵塞。（ ）注射器吸痰法 :紧急、无吸引器时，可用 注射器，连接吸痰管 吸出分泌物。（ ）中心吸引装置吸痰法。.注意事项（）密切观察病情，观察病人呼吸道是否通畅，以及面色、生命体征的变化等，如发现 病人排痰不畅或喉头有痰鸣音
9、，应及时吸痰。（）如为昏迷病人，可用压舌板或开口器先将口启开，再进行吸痰；如为气管插管或气管切开病人，需经气管插管或套管内吸痰，应严格无菌操作；如经口腔吸痰有困难， 可由鼻腔插入吸痰。（）吸痰管的选择应粗细适宜，不可过粗，特别是为小儿吸痰。（）吸痰时负压调节应适宜，插管过程中，不可打开负压，且动作应轻柔，以免损伤呼 吸道黏膜。（ ）吸痰前后，应增加氧气的吸入，且每次吸痰时间应小于 秒，以免因吸痰造成病人缺氧。（ ）严格执行无菌操作，吸痰所用物品应每天更换 次，吸痰导管应每次更换，并作好口腔护理。（ ） 如病人痰液黏稠，可协助病人变换体位，配合叩击、雾化吸入等方法，通过振动、 稀释痰液，使之易于
10、吸出。（ ）储液瓶内的吸出液应及时倾倒，一般不应超过瓶的 / ，以免痰液吸入损坏机器。 护士为使用呼吸机的患者吸痰，发现痰液黏稠不易吸出，错误的处理措施是.叩拍胸背部 .增加负压吸引力.滴入化痰药物 .滴入生理盐水.雾化吸入五、洗胃法.目的（ ）解毒，服毒 小时内效果最好。（ ）减轻胃黏膜水肿和炎症。 幽门梗阻的病人，饭后常有滞留现象，通过洗胃，可将 胃内滞留食物洗出，以减少对胃黏膜的刺激，从而减轻胃黏膜水肿及炎症。（）手术或检查前准备。.方法（ ）口服催吐法 :适用清醒、能主动配合者，液量一般为 ，温度为 。 患者取坐位，盛污水桶置于座位前，嘱患者在短时间内 自饮大量灌洗液，每次 ，压舌根部
11、催吐，反复至呕出液澄清无 味。（ ）胃管洗胃法 :电动吸引洗胃法，利用负压吸引原理，压力不宜过大，保持在 . 左右，以免损伤胃黏膜，患者取坐位或半坐位，危重或昏迷者去枕取左侧卧位，有活动义齿 先取下放好，测量插管长度，润滑胃管前段，插胃管，证实在胃内后，胶布固定。 先 将胃内容物吸尽，再注入洗胃液体，使溶液流入胃内约 ，再吸 出，如此反复至吸出液澄清无气味，洗胃过程中随时观察患者情况，如患者感到腹痛，灌洗出的液体呈血性或出现休克现象， 应立即停止洗胃，联系医生应对； 漏斗胃管洗胃法，利用虹吸原理，证实胃管在胃内后，举漏斗高过头部约 ，引流不畅时，可挤压橡胶球，再高举漏斗注入溶液； 注射器洗胃法，适用幽门梗阻和胃手术前者； 自动洗胃机，通电源和管道后，按“手吸”键，吸出胃
