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1、 感控科自查总结阶段性撰写人：_日 期：_感控科自查总结阶段性根据我院下发进一步加强医疗安全管理和风险防范专项整顿活动方案的通知，_日，在宋宏志院长的部署下，感控科明确任务分工，在_日下发重点科室自查通知，要求科室上报自查整改材料。并于_日利用一天时间对口腔科、手术室、重症、儿科、产科、内镜室、血透室、导管室、检验科、供应室进行感控方面隐患排查，同时要求按照法规要求严格实行各项无菌操作规程及消毒及时规范，加大风险防范力度，及时排除隐患。在此次安全排查中发现的问题及整改措施如下：一、手术室：1、不具备器械初洗设施，器械初洗达不到要求，我院手术器械消毒仍为手术室护士下送器械。2、手术室各种仪器设备
2、多，需专业人员每天工作运行前对设备进行维护检测，确保机器正常运行。整改措施：1、器械清洗设施不具备条件，暂时不能解决2、加强设备维修专职人员管理，要求每日工作前对器械设备进行检修，并有记录。二、口腔科：1、布局分区不合理，清洁、污染区划分不明确2、口腔治疗椅管路消毒方法不明确，存在交叉感染的隐患。整改措施：1、布局问题暂时不能解决2、治疗仪管路消毒需进一步于厂家联系，指导消毒方法。三、导管室：1、ercp使用的十二指肠测试镜只有一条镜子，感染患者与阴性患者不能分镜使用存在感染风险。2、导管室不具备内镜清洗消毒条件，目前用整理箱运送到一号楼内镜室洗消，转运过程不符合规范要求宜污染。整改措施：1、
3、建议至少增加一条十二指肠测试镜，需上报院里解决2、已经提出采购清洗消毒设备计划，现正在采购中。四、内镜室：1、支气管室器械清洗消毒槽不符合规范，简易、粗糙而且漏水，不能达到清洗消毒规范要求。2、按照我院发展，目前具备软式胃镜4条，一条为感染患者专用，3条用于阴性患者，目前胃镜最大诊疗量为43例/天，平均患者量26例/天，每条镜子按照规范要求每天做8位患者，工作人员需工作11-15小时，肠镜2条，最大患者量22例/天，工作人员需工作12-16小时才能完成，工作量严重超负荷。存在较大安全隐患。3、工作人员紧缺、工作量大，无专职清洗消毒人员。整改措施：1、支气管镜需购买符合要求的清洗消毒槽，已向院里
4、提出购买计划。2、建议增加胃肠镜条数，此问题具体购买数量需进一步论证3、增加专职清洗消毒人员胃肠镜各一名，以达到工作分工明确，责任落实到人头，减轻现有人员工作压力。五、检验科：1、采血室、微生物实验布局流程不合理，空间狭小，无法区分清洁区与污染区，易交叉感染。2、随着医院发展各种腔镜检查及手术增多，快速检测乙丙梅艾存在假阴性几率很大，容易引起交叉感染及感染暴发。整改措施：1、布局流程暂时不能结局，2、因各项内镜检查前筛查乙丙梅艾快速检测存在假阴性风险，检验科需考察如取消乙丙梅艾病毒快速检测改为病毒定量检测的时间与费用等情况需进一步论证。六、血液透析：1、布局流程不合理，科室内不能区分清通道及污
5、染通道，存在交叉感染风险。2、护理人员紧缺，不能够专机专人操作，存在患者医源性感染风险。整改措施：1、布局流程暂时无法解决2、按照规范要求增加护理人员，做到专人专机操作，减少安全隐患。七、重症监护室：各床单元抹布公用，不能做到专机专用，存在感染传播风险整改措施：配备物表消毒湿巾，一用一抛弃，避免医源性交叉感染八、供应室：1、处理感染性器械的水池、抹布没有按照消毒标准处理。2、各种包布有清洗不合格现象，有污物。3、下送车清洗消毒不及时4、按照_年供应室新规范要求外来器械必须在本院清洗消毒合格后才允许带走，我院目前没有做到。整改措施：1、上述问题立行整改，要求严格按照消毒供应中心管理规范执行，建立
6、各种清洗消毒记录本，包括感染性水池、下送车等。2、外来器械严格管理，要求外来器械做好登记，做到可追溯性，实用后的外来器械必须严格清洗消毒后方可带回。九、儿科：1、我院儿科不具备新生儿室，2、儿科门诊及病房的备皮刀没有做到一人一用，存在交叉感染隐患。整改措施：整改措施：针对上述问题感控科总结汇总提出如下整改意见：1、各科室人员要加强感染防控意识，科室内加强管理，定时选派人员到上级医院参观学习，更新陈旧观念。2、院内加强感控法规及各种规范的培训3、重点科室人员紧缺，需增加护理人员，透析科做到专机专人操作、腔镜室配备专职洗消人员，口腔科增加质控护士，便于管理，责任落实到人，减轻现有工作人员负担。4、
7、设备方面。结合我院现状，需增加ercp及胃肠镜条数，降低感染风险。5、导管室已经申请购买清洗消毒设备，目前正在采购中。6、透析室及重症监护室等重点科室建议使用物体表面消毒湿巾，一用一抛弃，避免医源性交叉感染。7、各种呼吸机、麻醉机、血液透析机内部管路消毒需进一步与厂家协商消毒方法。8、因各项内镜检查前筛查乙丙梅艾快速检测存在假阴性风险，检验科需考察如取消乙丙梅艾病毒快速检测改为病毒定量检测的时间与费用等情况需进一步论证。9、布局流程问题现有条件下不能解决，只能做到原有条件下相对规范合理。10、要求各科室对照国家规范要求严格执行无菌操作原则、一次性耗材使用及各项清洗消毒技术规范要求，不得重复使用一次性医疗用品，严格执行手卫生操作规程。避免交叉感染及医院感染暴发事件。第 页 共 页 范文仅供参考 感谢浏览
