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1、院感自查自纠报告范文【院感自查自纠报告】 医院感染管理自查报告 为进一步加强医院感染管理,保障医疗护理质量和患者安全,按照上级卫生行政部门要求开展医院感染检查指示,认真贯彻落实医院感染管理办法,从医院感染组织管理,院内感染各项监测,重点部门(如手术室、口腔科、治疗室、检验科等),重点科室高危因素,院感病例报告和处置,医务人员职业暴露,手卫生,消毒隔离流程,一次性医疗用品使用后的管理等方面,认真开展自查工作,自查结果汇报如下: 一、组织成员 组长:周建忠 副组长:何渠、卢雪梅 成员:各科主任、护士长、组长二、进一步完善管理制度并贯彻落实: 制定了医院感染管理各项规章制度(如。医院感染控制制度,消
2、毒器的管理制度,消毒隔离制度,医院感染病例登记报告制度,医院各重点部门感染控制制度、措施、工作流程,医务人员职业暴露处置流程,医疗废物管理制度及处置流程、医院感染管理工作检查标准等),并要求相关人员认真学习,贯彻执行,以提高防范意识、降低医院感染的发病率。定期和不定期下科室督促检查制度落实情况。由于领导重视,各级职责明确,运转良好,建院以来未发生医院感染暴发流行事件。 三、加强对重点科室的院感管理工作: 1、医院领导非常重视对重点科室的管理监督,做到“三区”“三分开”“三通道”,保证物品从污到洁(按照回收分类清洗检查包装灭菌储存发放流程进行处理); 空气从洁到污的原则。三区:污染区、清洁区、无
3、菌区。三分开:污染回收物与净物放置分开,初洗与精洗分开,未灭菌与灭菌物品分开。三通道:污物通道,无菌物品通道,工作人员通道不交叉。 2、医院无压力蒸汽灭菌设备,与XX市锦欣精神病医院签订外包消毒合同,并有双向签字登记。坚持在无菌包外使用指示胶带、无菌包内使用指示卡进行自我监测和日常监测,保证了消毒灭菌质量。 3、医院感染监测得到有效落实,有完善的监测制度,各科室按要求定期监测空气、物体表面、使用中的消毒剂、工作人员手、无菌物品中的细菌数,院感科对重点部门重点科室随机抽查,保障了医院环境质量。 四抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作: 1严格执行消毒隔离工作,严格遵守无菌操作技术,设立手术室、供
4、应室、医院感染管理及工作流程,清洁消毒流程。 治疗处置病人坚持一人一针一管一用一消毒,病床采用湿式清扫,一床一套,床头柜一桌一抹布一消毒,病人出院后床单位按终末消毒处理。 3治疗室无菌物品与一次性物品分开放置,无菌物品开启后记录开启时间,每日紫外线消毒空气,时间有累计,监测有记录,每季度做空气细菌培养1次。 五、加强院感知识培训,提高医务人员院感防控意识: 制定了院感培训计划,抓好宣传教育和培训工作,每年对新上岗医护人员、全院医务人员进行院内感染、手卫生、传染病流行防控知识培训及考核。 六、一次性物品管理: 1医院感染管理会对一次性医疗用品的采购、管理和使用后处理履行监督检查职责。 2凡购入医
5、院使用的一次性医疗卫生用品“三证”齐全,有消毒灭菌标志,生产日期,失效期,产品包装符合要求。 药库存有一次性物品和消毒药械的“三证”,并建立登记账册,物品存放于阴凉干燥,通风良好的物架处。 4一次性医疗用品使用后采取毁形、统一回收、无害化处理措施,并有记录可查。 八、医疗废物管理: 医院感染管理科制定了医疗废物处理流程,设立医疗废物用后毁形、回收登记本,与处置单位人员交接、双签名制度。 医院感染管理自查报告 按照上级关于开展医院感染专项检查指示精神,深入贯彻落实医院感染管理办法认真查找医疗机构在院内感染管理、报告和处置方面存在的问题,进一步加强医院感染管理,有效预防和控制传染病病原体,耐药菌,
6、条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染,增强医院防治能力,保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视,院长亲自组织,抓好落实,有重点,有部位,有措施的开展了院内感染管理,自查自纠工作。 一、加强组织领导、保证院内感染管理自查工作的顺利开展。 职责明确、分工负责。各临床科室专人负责本科室的监控工作,按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实,保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。 二、认真开展自查自纠,医院感染监测得到有效落实,我院的监测制度有: .因医院无条件对空气、物表、手表进行监测故无院感监控报告。 对使用中的消毒剂(酒精、碘伏、戌二醛等)每月监测一次。 3.对紫外线灯的强度每
7、月监测一次。 压力蒸气炉(每个灭菌包有化学指示卡)每月监测。 5.一次性物品(注射器、输液器等)用后即在作初步浸泡处理,然后统一回收作严重毁形及焚烧等一系列无害化处理。 .手术室、产房、严格区分清洁区、半清洁区、污染区,并有相应的配套设施。设施、工作流程、医疗器械、器具、人员着装符合规范要求。医疗废物管理方面: 1医疗废物产生地分类收集、运送暂储存地、去向管理规范,有登记。一次性医疗用品储存、使用及残骸去向管理规范。 有相关工作人员职业卫生、安全防护措施及知识培训。 手卫生管理方面: .有医院的手卫生制度,并有具体落实措施。 2.抽查5名医务人员手卫生知识掌握情况,均熟悉手卫生知识。 3洗手设
8、施符合要求。 通过自查我们还存在诸多问题。 1.职工院内感染知识与控制意识浅薄,个别医务人员无菌操作执行不够严格。 2.部分科室消毒硬件配备不全,消毒、灭菌观念有待加强。 .手术室、产房建筑设计不够合理。 4.院内感染控制细节做得不够。 5.院内感染登记不全,有个别科室对院内感染登记表填写工作不重视。 6.对传染病卡的填报工作欠缺认真。 针对我院存在的问题,认真分析,想办法,找措施,解决存在的实际问题: 1.建立组织,明确职责,责任到人,健全完善制度约束人。 2.经常性到病案室查看病历,检查医院感染病例的填报工作符合上级要求,做好医院感染病例漏报补登工作。 3制定和执行医院感染管理各项规章制度
9、,如。消毒隔离制度、医院感染病例登陆记制度、无菌操作制度、传染病报告制度等。 4.抓好宣传教育、培训工作,对新毕业医护人员进行了培训及考核,对全院医务人员进行院内感染管理及传染病知识考核。 5.开展室内室外卫生大清扫,整顿死角。 做好院内感染相关活动的登记工作等。 三、进一步完善管理制度并贯彻落实 医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定和健全一整套科学实用的管理制度来规范医院有关人员的行为,并认真贯彻执行,对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。充分发挥制度的约束作用,使各项工作落实到实处。 四、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作。 医院加强对各临床科室的消毒隔离、
10、感染监控工作。定期不定期检查,对发现的问题及时处理。发现传染病人,要及时登记报告疫情。有毒有害和有传染性的污水污物必须经过消毒处理。除对查重复使用的物品严格按要求消毒外,我院增加了一次性使用无菌医疗用品的使用率,大大降低了院内感染的可能性。 失效等的一次性用品给病人使用。由于严格把关,无一例病人使用不合格的一次性使用无菌医疗用品。对使用过的一次性用品,各科一直坚持毁形、消毒并记录,因此,我院的一次性空针、输液器、尿袋等的毁形率达10%。 六、加强院感知识培训,提高全院职工控制院内感染意识。 结合本院实际,组织开展医疗事故处理条例,消毒、安全知识培训等,对全院医务人员进行预防、控制医院感染相关知
11、识培训,增强大家预防、控制医院感染意识。提高我院预防、控制医院感染水平。我们相信,只要我们不断总结经验、虚心学习,我们将把院内感染控制工作做得更好。 医院院内感染自查报告 按照上级指示精神,深入贯彻落实医院感染管理办法认真查找医疗机构在院内感染管理,报告和处置方面存在的问题,进一步加强医院感染管理,有效预防和控制传染病病原体和医源性感染,增强医院防治能力,保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视,院领导亲自组织,抓好落实,从建立组织,完善制度,职责,到一线督察,有重点,有部位,有措施,全面规范科学的开展了院内感染管理,自查自纠工作。 一、 加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展。 我
12、院成立了院内感染管理小组: 在以书记为首的院感组负责全院的控制工作,并对下级科室进行指导。认真抓好日常工作,定期、不定期对各科的院内感染控制工作进行督促、检查,对全院的相关数据进行收集、统计,并向医院领导小组汇报。各临床科室有专人负责本科室的监控工作,按时向院感组汇报有关情况。 二、认真开展自查自纠 通过几次的自查我们还存在诸多问题: 职工院内感染知识与控制意识浅薄。 部分科室消毒硬件配备不全。 院内感染控制制度不全面。 院内感染控制细节做得不够。 手卫生做的不到位。 腔镜室设备不达标,消毒不合格 院内感染病例上报不及时(医生对院内感染诊断不够明确。 针刀室管理不到位、科内人员对感染控制意思淡
13、薄。 人流室管理不到位、科内人员对感染控制意思淡薄。针对我院存在的问题院内感染管理小组逐一进行分析,想办法,找措施,解决存在的实际问题: 建立组织明确职责,责任到人。 健全完善制度约束人。 完善手卫生设施,认真执行手卫生规范,提高意识,定期进行手卫生监测。 制定院内感染培训计划,提高职工思想意识。 开展室内室外卫生大清扫。 做好院内感染相关活动的登记工作等、完善各科基础物品购进保障院内感染控制工作正常运行。 通过医务科培训,让医生熟练掌握院内感染诊断标准,及时上报,完善记录,有效控制院内感染。 腔镜室按规范化建设,按要求对软式内镜进行洗消,把肠镜,胃经及喉镜纳入重点监测范围。保障患者和医疗安全
14、。 加强针刀室及人流室医生的无菌操作观念,对其进行培训,完善针刀室的设施设备,定期抽查,检查监督。 三、进一步完善管理制度并贯彻落实 医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定一整套科学实用的管理制度,健全完善了院内感染管理、各科室消毒隔离、院内感染报告、危重急死亡病例讨论,特殊病例转诊,污水污物处理等制度。来规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习,并认真贯彻执行,对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。充分发挥制度的约束作用,使各项工作落实到实处。 四、加强了消毒室的消毒管理工作。 后勤科经常检查室内墙面、天花板,保持光滑,无裂缝、不落尘。消毒室的安排合理,坚持做到“三区”、 “三分开”。 三区:污染区、清洁区、无菌区。 三分开:污物回收物与发放净物分开; 初洗与精洗分开; 未灭菌与已灭菌物品分开; 在压力蒸汽灭菌时,坚持在包外使用指示胶带、包内使用指示卡进行自我监测,保证了消毒灭菌质量,开展生物监测。 五、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作。 1、根据传染病防治法、消毒管理办法、院内感染的规定等,医院加强了对各临床