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1、危险性较大分部分项工程汇总表（编制安全专项施工方案）工程名称：施工单位：监理单位：序分部分项工程范围是否数量所在位置号含有1基坑支护与开挖深度超过3m（含 3m）或虽未超过 3m，但地质条件和降水工程周围环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程2土方开挖工开挖深度超过3m（含 3m）的基坑（槽）的土方开挖工程程各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程3模板工程及混凝土模板支撑工程： 搭设高度 5m及以上；搭设跨度 10m支撑体系及以上；施工总荷载 10kN/ 及以上；集中线荷载5kN/m及以上，高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程起重吊装及采用非常规起重设备
2、、方法，且单件起吊重量在10kN 及以上的起重吊装工程4安装拆卸工采用起重机械进行安装的工程程起重机械设备自身的安装、拆卸搭设高度 24m及以上的落地式钢管脚手架工程附着式整体和分片提升脚手架工程5脚手架工程悬挑式脚手架工程吊篮脚手架工程自制卸料平台、移动操作平台工程新型及异型脚手架工程6拆除、爆破建筑物、构筑物拆除工程工程采用爆破拆除的工程建筑幕墙安装工程钢结构、网架和索膜结构安装工程其它危险性人工挖孔桩工程7地下暗挖、顶管及水下作业工程较大的工程预应力工程采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程8上述之外的危大工程建设单位（公章） ：施工总承包单位（公
3、章） ：监理单位（公章） ：项目负责人（签名） ：项目负责人（签名） ：总监理工程师（签名） ：年 月日注： 1、含有的打“” ，没有的打“” ，由总包单位填写，监理单位确认。2、本表应如实填写危险性较大工程，不得隐瞒。超过一定规模的危险性较大分部分项工程汇总表（编制安全专项施工方案并组织专家论证）工程名称：施工单位：监理单位：序分部分项工程范围是否数量所在号含有位置开挖深度超过 5m（含 5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程1深基坑工程开挖深度不超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程工具式模板工程：包括滑模、爬
4、模、飞模工程模板工程及混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上；施2工总荷载 15kN/ 及以上；集中线荷载20kN/m 及以上支撑体系承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg 以上起重吊装及采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN 及以上的起重吊装工程3安装拆卸工起重量 300kN 及以上的起重设备安装工程； 高度 200m及以上内爬起重程设备的拆除工程搭设高度 50m及以上的落地式钢管脚手架工程4脚手架工程提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程架体高度 20m及以上悬挑式脚手架工程采用爆破拆除的工程码头、桥梁、高架
5、、烟囱、水塔及拆除中容易引起有毒有害气（液）5拆除、爆破体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程工程可能影响行人、交通、电力设施、通信设备或其他建、构筑物安全的拆除工程文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程施工高度 50m及以上的建筑幕墙安装工程跨度大于 36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架其它危险性及索膜结构安装工程6开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程较大的工程地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程7上述之外的危大工程建设单位（公章） ：施工总包单位（公章） ：监理单位（公章） ：项目负责人（签名） ：项目负责人（签名） ：总监理工程师（签名） ：年月日注： 1、含有的打“” ，没有的打“” ，由总包单位填写，监理单位确认。2、本表应如实填写危险性较大的工程，不得隐瞒。
