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1、一、 温单绘制质量标准1、书写工整清晰，点园线直，大小粗细一致，颜色深浅一致，无涂改与刮粘。2、楣栏填写齐全无缺项，除手术（分娩）天数用红黑水笔一外均用蓝黑笔逐项填写。入院日期，手术或分娩后日数，严格按体温单书写，规范填写。3、40度42度之间填写内容一律用红墨水笔填写，在相应时间内纵向顶格填写，除手术不写时间外，其余均应写明相应时间，具体到分钟。4、体温用蓝黑水笔绘制，脉搏用红黑水笔绘制，体温、脉搏应同步测量并记录。5、34.5以下项目栏内填写内容，一律用红黑水笔填写，只填写数字，具体要求按体温单书写规范。6、绘制的体温、脉搏、呼吸数值要与实际测得的数值一致。7、新入、手术、高热患者要按规定
2、测温并及时绘制到体温单上。二、医嘱单书写质量标准（一）、临时医嘱单1、有效时间在12小时。2、使用蓝黑水笔书写，字迹工整，签名清晰，不得采用刮、粘、涂等方法修改。3、“护士签名栏”有转抄或执行医嘱的护士签名。4、医瞩取消时，护士不得签名，若有特殊情况已签名，必须在护理记录单上说明原因。5、要求立即执行的“st”医嘱，必须在15分钟内执行。6、药物过敏试验结果除在医嘱单上记录外还应记录在一般护理记录单内并由双人签名。7、输血核对后在护理记录单双人签名。8、执行的一般比医嘱时间错后5分钟，药物过敏试验医嘱错后20分钟，抢救医嘱错后1分钟。（二）、长期医嘱单1、有效时间一般签署时间在24小时以上，如
3、果未停止，则长期有效。2、字迹工整，签名清晰，不得采用刮、粘、涂等方法修改。3、“护士签名栏”内由执行医嘱的护士签名。4、开立转科医嘱时，以前所有的医嘱自动停止。5、执行的签署时间一般错后5分钟。6、分娩、手术后、重整医嘱画蓝线，以前医嘱自动停止。7、每日核对医嘱一次，并有查对记录。（三）、护士应正确执行医嘱，不执行不正确的遗嘱。（四）、医嘱执行后应及时签名。三、护理记录单书写质量标准一般护理记录书写质量标准1、一律使用蓝黑水笔书写，字迹工整，无涂、刮、粘等现象，楣栏填写齐全，不得漏项，书写格式按一般护理记录单书写规范要求。2、护理记录内容层次清晰，不混乱，齐全，新入患者24小时内完成病例，记
4、录单要记录及时，符合护理等级，记录频次按一般护理记录单书写规范要求。一级护理每日至少记录1次、二级护理每周至少记录2次、三级护理每周至少记录1次。3、记录时使用医学术语，记录内容要连贯鱼医嘱相符合，记录内容有连续性，完整性，有变化随时记录，体现专科特点，特殊检查、特殊治疗要有描述。 4、修改错误要在错字上画双横线并盖章。5、每次记录最末行对应的签名栏内并盖章。危重患者护理记录书写质量标准1、医生下达特级护理医嘱后，护士应与医嘱同步时间书写危重患者护理记录。2、楣栏填写齐全、不得漏项，记录书写颜色要求，日间记录、夜间记录均使用蓝黑水笔，书写格式按危重患者护理记录书写规范要求。3、护理记录与医生记
5、录相一致，要有连续性，与病情相符，体现病情动态变化。4、记录的频次按危重患者护理记录规范要求，记录要及时，无添加记录内容。日间至少1小时记录1次、夜间至少2小时记录1次。每次记录签名并盖章。5、抢救记录要按时完成，记录内容不混乱，语言规范。6、静脉使用血管活性药物，要有血压观察记录。手术护理记录书写质量标准1、记录要用蓝黑水笔填写，内容及时、准确、客观、真实、完整。2、记录应使用中文，医学术语准确，记录时间具体到分钟，以24时制表示，如入室时间：21时45分。3、记录填写须规范化，字体大小一致，字迹清晰，表达准确。书写过程中出现错误时，不得涂改，必须重写。4、书写手术护理记录的人员必须为取得（
6、中华人民共和国护士执业证书）的注册护士。5、器械护士及巡回护士栏内签名。6、有选择项目的应在所选项目以“”表示，如静脉输液：有 无。7、输血栏内，应将血液制品的种类、数量及单位分别准确记录，如：血浆200毫升。8、尿量一栏，在体外循环下进行的手术中，应将转机前、转机中及转机后产生的尿量分别及时记录。9、其它栏内填写手术中的特殊情况，如抢救情况、病理拒做、术中填塞纱布等，要求重点突出，简明扼要。10、灭菌器械及敷料包内的化学指示卡，连同包外的3M胶带一同粘贴在手术护理记录单的复写页背面，存入患者的病历内。11、术中随时增加的器械或敷料，而在记录单上没有表示的，应在相应的空格处写上名称，数量一致使
7、用阿拉伯数字表示。四、基础护理质量标准1、病房空气新鲜，每天开窗通气。床、桌、椅、输液架摆放整齐，地面清洁、保持整洁。2、患者卧位舒适，床单元清洁、整齐、干燥、平整、无污迹、保持良好的功能体位。3、观察生命体征（T、P、R、BP）及病情变化，各项监测指标准确无误。4、协助病人进行生活护理，做到“两短六洁”胡须短、指趾甲短；头发清洁、面部清洁、皮肤清洁、手足清洁、口腔清洁、会阴部清洁，无异味、无血、尿、便及胶布痕迹。5、遵医嘱，用药及时准确，合理安排（时间、顺序、滴速、方法）。6、按分级护理要求及时巡视，及时发现护理问题（如液体外渗、穿刺针脱落等），采取相应的护理措施，并及时记录。护理记录客观、
8、及时、准确、真实、完整。7、保持呼吸道及各种管道通畅，并妥善固定，观察引流物色、量、性状准确。8、出入量纪录准确无误。各项记录应签名。9、掌握病情及异常化验指标。10、患者按医嘱接受各种治疗到位（如吸氧、雾化、鼻饲、吸痰、换药等）。患者病情变化时，及时发现并护理措施得当（如高热降温）11、躁动、昏迷、不能自理的病人有安全措施，无护理不良事件发生（拔管、压疮等）。昏迷病人应用识别腕带，用特殊护理用具时应争得病人及家属的同意。12、了解病人的病情及心理、生活需求。13、各种护理到位，不依靠家属。14、病人着病人服。附注：压疮管理质量标准分院外发生、院内发生1 有上报记录2 有护理观察记录。3 有措
9、施。4 有实施。5 护理部对其有监控及追踪。6 对危重、卧床病人进行难免压疮评估，对12分者，填写“压疮评估单”，每周评估一次。并向家属告知，护理记录中记录。五、晨间护理质量标准晨间护理包括：口腔护理、洗脸、洗手、皮肤护理、按摩受压处、梳头以及整理床铺于床旁用物。1. 备齐用物，携至床旁，做好解释，关好门窗，遮挡病人，按需给予便盆。2. 为不能自理的病人行特殊口腔护理、洗脸，为病人梳头。3. 了解病情，协助病人翻身、检查皮肤受压情况，擦洗背部后，用 50%乙醇按摩骨突出部位。4. 整理床单元，必要时换被套、床单，清洁衣服，为病人盖好被。5. 整理用物与床单元。六、晚间护理质量标准晚间护理包括病
10、人的口腔卫生、洗脸、洗手、皮肤护理、洗脚、女病人冲洗会阴、整理床铺，必要时给病人增加毛毯或盖被。1. 备齐用物携至床旁，关好门窗，遮挡病人，按需要给予便盆。2. 洗脸、洗手、洗脚，女病人冲洗会阴。3. 协助病人翻身，检查皮肤受压情况，按洗背部后用50%酒精按摩骨突出部位。4. 整理床铺，必要时清洁床单及清洁衣裤，为病人盖好被。5. 整理用物与床单位。6. 病床安静、减少噪音。7. 调节光亮、拉好窗帘、增减盖被，创造良好睡眠环境，失眠给予对症处理。七、分级护理质量标准特级护理质量标准1. 分级护理标记符合标准，标记与级别、一览卡、病历相符合，护理级别与实际病人病情相符合。2. 建立危重患者护理记
11、录单、计划单、病情相关的各种记录单，严格按计划实施护理措施。3. 严密观察生命体征（T、P、R、BP）及病情变化。各项监测指标的记录做到准确无误。4. 保持呼吸道及各种管道通畅，并妥善固定，观察引流物色、量、性状准确。5. 及时发现护理问题（如液体外渗、穿刺针脱落等），采取相应的护理措施。6. 护理记录客观、及时、准确、真实、完整。7. 准确测量24小时出入量并记录。各项记录应签全名。8. 掌握病情及异常化验指标。9. 遵医嘱，用药及时准确，合理安排（时间、顺序、滴速、方法）。10. 患者按医嘱接受各种治疗到位（如吸氧、雾化、鼻饲、吸痰、换药等）。11. 熟练掌握各种抢救仪器操作步骤（心电监护
12、、呼吸机、除颤器、输液泵等）。12. 备齐各种急救药品、仪器。13. 正确实施治疗及用药。明确抢救用药的目的和药物作用。14. 熟练掌握专业知识和技能，紧急情况下有一定的应变能力（休克、呼吸心跳骤停等）15. 患者病情变化时，及时发现并护理措施得当（如高热降温）16. 患者卧位舒适，保持良好的功能体位。17. 病人口腔干裂者、眼睑不闭合者有处理措施。18. 躁动、昏迷、不能自理的病人有安全措施，无护理不良事件如拔管、压疮等。昏迷病人应用识别腕带，用特殊护理用具时应争得病人及家属的同意。19. 协助病人进行生活护理，做到“两短六洁”胡须短、指趾甲短；头发清洁、面部清洁、皮肤清洁、手足清洁、口腔清
13、洁、会阴部清洁，无异味、无血、尿、便及胶布痕迹。20. 床单元清洁、整齐、干燥、平整、无污迹、无多余物品。21. 病人着病人服，各种护理到位，不依靠家属。22. 进行床旁交接班。一级护理质量标准1. 分级护理标记符合标准，标记与级别、一览卡、病历相符合，护理级别与实际病人病情相符合。2. 进行护理评估，制定护理计划、严格按计划实施护理措施。3. 严密观察病情，每1小时巡视病房，及时发现护理问题（如液体外渗、穿刺针脱落等），采取相应的护理措施。4. 定时测量生命体征（T、P、R、BP）。观察用药后的反应及效果，各项记录应客观、及时、准确、真实、完整，并签全名。5. 保持呼吸道及各种管道通畅，并妥
14、善固定，观察引流物色、量、性状，出入量记录准确无误。6. 掌握病情及异常化验指标。7. 遵医嘱，用药及时准确，合理安排（时间、顺序、滴速、方法）。8. 患者按医嘱接受各种治疗到位（如吸氧、雾化、鼻饲、吸痰、换药等），按时服药。9. 患者病情变化时，及时发现并护理措施得当（如高热降温）。10. 各项治疗由护理人员执行，不依靠家属。（如更换输液瓶、拔针等）。11. 患者卧位舒适，保持良好的功能体位。12. 针对不同疾病做好健康指导。13. 生活不能自理的病人有安全措施，无护理不良事件(烧伤、坠床、脱管、压疮等)。，用特殊护理用具时应争得病人及家属的同意。14. 协助病人进行生活护理，做到“两短六洁
15、”胡须短、指趾甲短；头发清洁、面部清洁、皮肤清洁、手足清洁、口腔清洁、会阴部清洁，无异味、无血、尿、便及胶布痕迹。15. 床单元清洁、整齐、干燥、平整、无污迹、无多余物品。16. 病人着病人服。二级护理质量标准1. 分级护理标记符合标准，标记与级别、一览卡、病历相符合，护理级别与实际病人病情相符合。2. 掌握专科护理常规及分级护理标准，按级别要求对病人进行护理。3. 每2小时巡视病房一次，患者病情变化时，及时发现护理措施得当。4. 根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征。5. 遵医嘱，用药及时准确，合理安排（时间、顺序、滴速、方法）。观察用药后的反应及效果。6. 各项记录客观、及时、准确、真实、完整，并签全名。7. 各项治疗由护理人员执行，不依靠家属。（如更换输液瓶、拔针等）。8. 掌握病情及异常化验指标。9. 患者按医嘱接受各种治疗到位，（如吸氧、雾化、鼻饲、吸痰、换药等）。10. 针对不同疾病做好健康指导。11. 患者卧位舒适，保持良好的功能体位。12. 了解病人的病情及心理、生活需要。13. 协助病人
