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1、中原大學運動證申請表姓名：(學號：)初次及奇數學年度 申請：編號：身份證字號：生日：聯絡電話：e-mail ：類別申請表健康管理檔案體檢表影本（相關規定請看須知）照片兩張（背面寫姓名及單位）相可證明身分文件之影本眷屬請附戶口名簿影本校友證內碼：片繳費收據：申請日期：年月日收件者： _身份別收費標準全年下半年遺失（8/1 隔年 7/31 ）（2/17/31 ）補證學生850450校專兼任教職員工及退休人員本人內專任教職員工之配偶及其直系親屬1,050550退休人員之配偶游泳池校友1,050550附註：教育學程 - 學校（每校二張）2,0001,000體檢項目應含皮膚、心臟聽診或推廣班在學學員及教
2、師、教育學程學生200/ 月( 在學期間 ) ；手續費 100心電圖( 兩者擇一 )校一般人士 - 平日全年半年一季外10,0005,5003,000一般人士 - 校友之配偶及其直系親屬7,0003,8502,100一般人士 - 暑期3,000 ( 使用期限 7/1-9/15)晨泳會員之配偶及其直系親屬 - 暑期3,000 ( 使用期限 7/1-9/15)學生00校專兼任教職員工及退休人員本人300150內專任教職員工之配偶及其直系親屬網球中心600300退休人員之配偶（免體檢）1,000500校校友一般人士 - 平日4,0002,000外一般人士 - 校友之配偶及其直系親屬2,8001,40
3、0體適能中心學生校友250150附註：體檢項目應含專任教職員工或退休人員之配偶及其直系親屬心電圖或心臟聽診00專兼任教職員工及退休人員本人凡專任教職員工及退休人員之配偶或直系親屬，皆須註明關係人。關係人姓名：關係：單位：分機：20050備註：凡申請游泳證者，須至公立醫院、衛生我取得健康證明，但有下列疾病者不得申請：心臟病、癲癇症、肺結核、砂眼、皮膚病、性病及其他各種傳染病。健康管理檔案此檔案目的在幫助您了解自身的健康狀況 ，且對您的運動安全及健康促進具有非常重要的意義與價值，另外，對於本校體育相關設施的管理有莫大的幫助，衷心的期盼您儘量詳細的填寫，謝謝合作。中原大學體育室敬上以下健康情形調查表
4、，請在每一題下選取適合的選項打” ”(可複選 )1.心血管疾病：如高血壓、心臟病等沒有曾經患有現在患有現在患有直系家族中（已痊癒）（治療中）（未治療）(有人患有 )2.腦部疾病：如中風、腦震盪等沒有曾經患有現在患有現在患有直系家族中（已痊癒）（治療中）（未治療）(有人患有 )3.呼吸疾病：如氣喘等沒有曾經患有現在患有現在患有直系家族中（已痊癒）（治療中）（未治療）(有人患有 )4.內臟疾病：如肝炎、胃病等沒有曾經患有現在患有現在患有直系家族中（已痊癒）（治療中）（未治療）(有人患有 )5.代謝性疾病：痛風、糖尿病等沒有曾經患有現在患有現在患有直系家族中（已痊癒）（治療中）（未治療）(有人患有 )6.運動功能疾病：如關節炎、運動傷害沒有曾經患有現在患有現在患有直系家族中（已痊癒）（治療中）（未治療）(有人患有 )7. ( 此題請務必回答 ) 是否有醫生囑咐不能運動的狀況 ?是否。若答 ”是 ”請簡述之 ?。【請您重新檢查一次確定無誤後，簽名：年月】日
