《缺血性卒中短暂性脑缺血发作患者合并心房颤动的筛查与抗栓治疗中国专家共识》由会员分享，可在线阅读，更多相关《缺血性卒中短暂性脑缺血发作患者合并心房颤动的筛查与抗栓治疗中国专家共识（15页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、专业.专注缺血性卒中/短暂性脑缺血发作患者合并心房颤动的筛查及抗栓治疗中国专家共识2014-10-11 12:23 来源：中华内科杂志 作者：徐安定 王拥军C3心房颤动(atrial fibrillation ，AF)是一种常见的心律失常，可表现为阵发性、 持续性和永久性。AF患病率随年龄增加而升高，男性高于女性。欧美国家总体 人群中AF患病率为1% -2%，在80岁以上人群中高达5% - 15%。我国流行病 学资料显示，普通人群AF总患病率为0.65%，80岁以上人群为7. 5%，以此估 算我国AF患者至少超过400万。AF是缺血性卒巾最重要的独立危险因素之一 ，其导致卒中的风险是无AF者的
2、5 倍。而且，阵发性AF与持续性或永久性AF导致卒中的风险基本相似。AF患者 缺血性卒中的复发率也明显高于无 AF者。AF所致卒中的预防性抗栓治疗以抗 凝为主，明显不同于非心源性者的抗血小板治疗。目前，我国对缺血性卒中 /短暂性脑缺血发作(transient is chemic attack ，TIA) 患者合并AF存在诊断率偏低现象，尤其是对阵发性AF。另一方面，近年有关 AF抗凝治疗的研究进展迅速，尤其是新型口服抗凝剂(new oral anticoagulants ，NOACs)预防AF患者卒中和系统性栓塞取得了突破性进展 ，相 关的指南和专家共识也已发布。为此，国家卫生和计划生育委员会
3、脑卒中医疗质量控制中心联合中华预防医学 会卒中预防与控制专业委员会组织国内部分脑血管病专家制定本共识，着重讨论缺血性卒中/TIA患者合并AF的筛查和二级预防策略(推荐意见的推荐强度 及证据评定标准见文献13)，而对该类患者急性期治疗则请参照巾国急性缺 血性脑卒中诊治指南2010和 重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性 卒中中国专家共识(2012版)。一、我国缺血性卒中合并AF的诊断及二级预防现状2010年发表的一项我国多巾心横断面调查研究显示，缺血性卒中/TIA患者合并AF的比例仅为4.7%( 108/2 283)， 十一五”期间基于多中心医院数据的中国国家卒中数据登记(Chinese
4、National Stroke Registry ，CNSR)研究结果显示缺血性卒中/TIA患者合并AF的比例为11. 3%，明显低于欧美国家大型登记研究结果(25% -28%)和我国台湾地区报道(16.5%)。虽然可能存在种族、遗传性及研究取样的影响，但强烈提示我国大陆地区存在 明显的漏诊。此外，国外数个研究显示缺血性卒中合并阵发性 AF的比例为6%- 10%，而我国还缺乏相应数据。因阵发性AF发作时可无症状，这在老年患者中 尤为常见，故诊断相对困难，推测对其漏诊是我国缺血性卒中合并 AF诊断率偏 低的重要原因。同样，在缺血性卒中合并AF患者的二级预防干预和预后方面，我国的情况也不 容乐观。
5、CNSR资料显示，在1 297例缺血性卒巾合并非瓣膜病 AF患者巾，接 受口服抗凝剂治疗的仅为14%，明显低于发达国家水平，与之相应的患者1年 卒中复发率和病死率分别达32%和34%，明显高于国外报道。专家共识意见一 ：AF，包括阵发性AF，是缺血性卒中/ TIA的重要病因。应重 视对缺血性卒中/TIA患者的AF筛查，以对患者采取规范的二级预防措施 (I级 推荐，A级证据)。二、缺血性卒中/TIA患者合并AF的筛查缺血性卒中/TIA患者合并持续性或永久性 AF的诊断不难，但阵发性AF的诊断 有一定困难，应高度重视。当患者具备以下任意一点时，应高度考虑心源性卒 中的可能：（1）起病急骤、高龄、卒
6、中严重者年龄70岁，美国国立卫生院卒中量表（national institutes of health stroke scale , NIHSSp 10 分;（2）不同动脉分布区栓塞，包括空间多发（前、后循环同时梗死或双侧）和时间 多发；（3）梗死主要位于皮层或皮层下豆纹动脉区大灶梗死 ；（4）其他系统性栓塞 的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死、Osler结节、蓝趾综合征）；大脑中动脉 高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄）；（6）闭塞大血管快速再通。对高度疑似 者，应考虑存在阵发性AF的可能，尤其是缺乏其他心源性栓塞证据时。（一）病史询问及体格检查对所有缺血性卒中/TIA患者，均应仔细询问病史，初步确
7、定有无阵发性心悸， 应常规检查心律，发现心律失常的证据。但单纯病史及体格检查难以辨别心律 失常种类，极易漏诊阵发性AF。（二）心电检查各种心电检查均可用于确诊AF。目前常用方法包括普通12导联心电图、连续心电监护、24 h或延长的动态心电图（Holter）监测。1. 12导联心电图及连续心电监护：常规12导联心电图和连续心电监护容易确定 永久性或持续性AF。现行指南均推荐对所有急性缺血性卒中和TIA患者进行常规12导联心电图检查。常规12导联心电图因检测时间短，对阵发性AF诊断价 值极其有限。连续心电监护虽可提高对阵发性 AF的诊断率，但如不予以重视和开展对相关人 员的系统培训，或使用缺乏自动
8、AF识别和报警系统的心电监护系统，其对筛查 阵发性AF的作用依然有限。研究显示，通过对护士培训，能提高连续心电监护 对AF的检出率，监护时间越长检出率越高，至少与24 h Holter心电监测一样 能有效发现阵发性AF。德国一项研究报道对496例急性缺血性卒中及TIA患者使用连续心电监护（监护 时间巾位数为64 h）和专门筛查阵发性AF的软件进行自动分析，与24 hHolter 心电监测相比，明显提高对阵发性AF的识别。美国和欧洲的相关指南将连续心 电监护至少24 h作为I级推荐（B或A级证据）。2. 24 h Holter心电监测：24 h Holter对诊断包括阵发性 AF在内的心律失常有
9、重要价值。一项纳入5项研究共588例缺血性卒中患者的系统分析显示，24 h Holter心电监测在无AF史且基线心电检测正常的缺血性卒中患者巾发现 4. 6% 有新发AF。现行指南推荐对不明原因的缺血性卒中 /TIA患者，或考虑心源性 卒中但未查到其他病因时，应常规进行24 h Holter心电监测。3. 重复12导联心电图检查：一项单巾心小样本研究发现，重复12导联心电图 检查也能提高对阵发性 AF的检出率，甚至高于24 h Holter的结果。但该研究 样本量较小，24 h Holter心电监测率较低，重复12导联心电图对AF的诊断效 能仍需进一步研究。但至少提示对于疑似心源性或隐源性卒中
10、而无法接受24 h Holter心电监测者，可考虑数天内多次12导联心电图检查，或多次12导联心电图联合24 hHolter 心电监测，以增加对阵发性AF检出率。4. 延长Holter心电监测：延长的Holter心电监测能进一步提高对阵发性 AF的 检出率。多项小样本研究发现，对于隐源性缺血性卒中/TIA患者，若常规筛查 中未发现AF，贝U 30 d Holter心电监测可在约10% - 20%患者巾发现阵发性AF。正在进行巾的不明原因卒巾与潜在AF（ cryptogenic stroke and underlyingatrial fibrillation. CRYSTALAF研究有望在不久的
11、将来对这一方案给出更明确证 据。（三）评分法筛查缺血性卒中/TIA合并AF最新发表的纳入32项研究共5 038例缺血性卒中/TIA患者的Meta分析发现 总体上11.5%患者有新发AF,其巾在未经选择患者巾新发 AF仅6.2%,而经选 择患者巾（如隐源性缺血性卒中、AF粗筛等）新发AF比例高达15. 9%。从医 学经济学和依从性角度看，通过评分法确定一些可能合并 AF的高危患者，进而 对其进行AF筛查有重要意义。针 对缺血 性卒中 患者的 AF筛查评分（score for the targeting of atrial fibrillation , STAF） 2009年由Suissa等对45
12、6例连续缺血性卒中 （不包括 TIA）患者分析后提出（表 1）,其结果显示STAF汾诊断AF的敏感性和特异性 分别为89%和88%。在其后续的500例连续病例报道巾,STAQ5分筛查AF的有效性得到进一步证 实，其诊断阵发性AF的敏感性和特异性分别达到91%和77% 。我国一项219 例连续病例研究结果发现 STAQ5分筛查AF的敏感性和特异性分别为 97%和 71% ,提示STAF也适合巾国患者。国外一项584例的研究结果发现STAQ5分对诊断AF、新发AF的特异性与上 述研究结果基本一致，但敏感性对AF只有79% ,对新发AF仅58%。word完美格式表1针对缺血性卒中患者的心房酬动筛查评
13、分（STAF ）标莊项目评分年龄（岁）622620基线NIHSS（分）180左心房堆大是70血管病因殂是0否3总分U X注:NIHSS：美国国立卫生院卒中量表/血管病因“否尸的定匕 采用急性卒中 0电 10172 治疗研究（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Raiment .TOAST）分型中无近段血管狭窄50%的证据，无临床影 像学腔隙性梗死（小血管病变）的证据，无症状性血管夹层证据表2 1.ADS评分项目评分左心房直径（mm）3503U41工452年龄（岁）6006() 79180诊断短暂性脑缺血发作0卒中1发病前i年吸烟史有0无I总分0LADS 评分（
14、left atrial diameter, age, diag no sis of stroke or TIA, smok ing）:2011年由Malik等通过对953例连续缺血性卒中和TIA患者分析后提出以左心 房直径、年龄、卒中/TIA、吸烟为参数筛查AF的LADS评分（表2）。其结果 显示LADS评分4分对AF筛查的敏感性为85. 5% ,特异性为53. 1%。该评分系统首次纳入了 TIA患者，适用范围更广，且剔除了基线NIHSS及急性 卒中 Org 10172 治疗研究（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment,TOAST）分型，操作更
15、简单，更适合基层医院推广使用。但其对AF筛查的特异 性不高，尚需进一步临床研究证实其价值。缺血性卒中/TIA合并AF筛查流程见图1。12导莊常规略唏Bit 24-72 1建集右电彷护1头樓示而面而示水及駆机書ft发性证攜丽国学分熨、fHAFALAIK占旳Al鼻&分JiL加SP巾分*机川5井或LAI尺U井 *怀幣心滋性卒中槪认只她呻心獰fl睛凶不明Jftl却节弔百h冠亍匚匸7 d内巫址忑正圍寸II卡皿代竺竺竺l 竺竺空空性）軒期平中/n個井繆L_有腭址霜険畑Ifcg匕电廈护严壇妙肚週注上IHSS：英国園立卫空隱至中址热H阳箱共旅讥:T血CT血管ifi衣；MH4连戏IV血薛遺 母;TCD：蛭颅彩普勒:勺F：针对缺血性卒中患者的AF策査评分;Hnhw：前态心电图；洼程 图中轻声心动图对稱査AF没有直接帝時.但可帮朋栓出左心耳有无附購血栓.现其催心 谭性卒中证据91竝血也卒卜 班暂性産缺血扯作（T1A）合井心腭酬珈AF）郦吏说程图专家共识意见二：对所有新发缺血性卒中/TIA患者，应常规进行针对AF的病史 询问、体格检查和12导联心电图检查（I级推荐，A级证据），并尽可能开展
