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1、医 疗机构 校验 申 请 书申请单位 (章）法定代表人 （章)(重要负责人）登记号（医疗机构代码)申 请 日 期 年 月 日中华人民共和国卫生部制附表141填 表 说 明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。、附表-医疗机构代码 按照卫统发（199)第号文献卫生单位名称代码及数据库管理措施（暂行）和补充规定的有关规定填写。、附表14-从属关系 附表14-2从属关系 在背面的括号中填写应选项目的号码，只能填一种。、附表14-2所有制形式 在背面的括号中填写应选项目的号码,只能填一种。5、附表2服务对象 填写规定同4。6、附表-2法定代表人 医疗机构为法人单位的,填写其法定代表人姓名
2、；不属于法人单位的，填写重要负责人姓名。7、附表1-3在每项空格中填写相应项目的人数。8、附表4-3管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。、附表14康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和老式康复治疗的人员。10、附表44一般设备 按医疗机构基本原则中的医疗设备原则逐项填写。11、附表4-5出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数2、附表14-5平均每一门诊诊断人次医疗费(元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数(元) 上一年全年门诊诊断人次总数 门诊医疗费用涉及：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。、附表5-6平均每一出
3、院者住院医疗费(元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用涉及：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。14、附表5-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费(元) 出院者平均住院日附表14-2 医疗机构简况医疗机构名称开业日期 年 月登记号（医疗机构代码) 所有制形式 (1)国营(2）集体 (3）私营（4）中外合资 （5)其她从属关系（1)中央属(2）省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区（盟）属（）省辖市区、地辖市属（5）县(旗)属(6)街道办事处属（7)乡（镇)属（8）村属(9)其她主管单位名称服务
4、对象 （1)社会（)内部(3)境外人员（4)社会+境外人员医疗机构地址邮政编码 电话传真法定代表人姓名 性别 男 女重要负责人姓名 男 女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地面积 m2建筑面积 m2建筑面积中业务用房面积 m2资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 出诊 其她床位数牙科诊椅数备注附表14-3 人 员 情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士药剂人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检查人员主任检查师副主任检查师主管检查师检查师检查士护理人员主任护师副主
5、任护师主管护师护师护士放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士工程技术人员高档工程师工程师助理工程师技术员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员专家副专家讲师助教财会人员高档会计师会计师助理睬计师会计员管理人员营养师营养士助产士康复治疗人员工人其她人员乡村医生村卫生员附表14 仪 器 设 备 情况名称数量名称数量大型仪器设备（1)伽玛刀(10)照相机(2)核磁共振成像仪(MRI）(1)体外循环机（3）全身CT(2）腹腔镜（手术用)(4）头部T(13)碎石机(5）钴60治疗机（14)彩色多普勒成像仪（6)加速器(15)自动生化分析仪（10万元以上）(7)500mA X光机（16
6、）血液透析机(8）800mA 光机(17)环氧乙烷消毒设备（9）000mA 以上X光机普通设备注:一般设备栏如不够,请自行另附页附表-5 上一年度业务工作概况服务量门诊诊断人次急诊诊断人次入院病人人次床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床(张)出诊人次收入来源（万元）国家拨款业务 收入集资捐款贷款其他常常性拨款专款业务收入分类（万元)药物费检查费手术费住院床位费挂号费诊查费其她支出（万元)人员开支药物购买设备购买消耗品购买维修其她基本工资奖金补贴平均每一门诊诊断人次平均每一出院者住院医疗费（元)出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应用门诊病人管理 住院病人管理病案首页管理 医疗记
7、录 病房医嘱管理 药物管理 营养膳食管理科研项目管理后勤管理财务管理 人事管理 其她附表14-6 提交文献、证件和上级主管部门意见申请执业登记提交的文献、证件上级主管部门签订意见年 月 日（盖章）附表4-7审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见签字: 年 月 日主管领导意见签字： 年 月 日局长核批签字: 年 月 日附表14-8核准登记事项执业许可证登记号:(医疗机构代码）医疗机构类别：名称：地址: 邮编: 法定代表人(重要负责人）:所有制形式：注册资金(资金）:职工人数：服务对象:服务方式：占地面积: 2建筑面积： 2诊断科目:床位数：牙椅数：其她项目:核准药物种类:附表149 核发医疗机构执业许可证及归档、公示状况批准文号核准日期领证人签字： 领证日期:发证人签字: 发证日期登记文献、证件、资料归档状况档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构登记公示刊登状况记录记录签字： 年 月 日备注
