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1、良性发作性位置性眩晕病目录 基本定义病因及发病机制临床表现诊断鉴别诊断治疗 预后 编辑本段基本定义 良性发作性位置性眩晕（BPPV）是一常见的内耳机械性疾患，占所有眩晕症的20%左右，也 是约半数耳良性发作性位置性眩晕病源性眩晕症的原因。此病虽然为耳科疾病，但常在神经科首诊，且多误诊为椎一基底动脉供 血不足、颈性眩晕而延误了治疗。现结合文献，对其病因、发病机制以及诊治作进一简要总 结以增加对该疾患的了解，减少误诊率。BPPV于1921年被Barany首次报道，此后有很多类似的报道。Dix和Hallpike于1952年提 出手法测试方法，为诊断BPPV提供了依据。BPPV的发病率为每年107/1
2、0万，平均年龄54 岁（1184岁），女性比男性多见。编辑本段病因及发病机制BPPV的病因，早期的研究认为是嵴帽沉石症或管沉石症。以后对病人的耳部手术和对个别 病人的尸检发现半规管中出现游离的碳酸钙盐晶体，证实了管沉石症学说7,8。该学说推测 椭圆囊囊斑上的耳石因感染、外伤或变性等原因而脱落，因解剖位置的缘故多沉积于水平半 规管中。头位变化（低头或抬头）使水平半规管处于水平位置，转头致使耳石碎片在管中受重 力作用而移动。因其比内迷路淋巴比重大，产生“拔塞效应”使壶腹嵴发生位移，刺激前 庭神经，产生眩晕15。该学说可以很好地解释BPPV的各种临床特征：耳石碎片有惯性 才出现潜伏期；头位变化停止后
3、不久，耳石碎片也停止移动，眩晕呈短暂性；头位回复原来 位置，耳石碎片再次反方向移动，产生又一次眩晕；多次运动后，“拔塞效应”减弱，出现 疲劳现象。但大多数患者无明确病因，17%的患者起病前有头外伤史，15%有前庭神经元炎 史（可在炎症后2周8年内发生），少数可有椎基底动脉供血不足史。目前仍认为管沉石症 是主要的病因。编辑本段临床表现BPPV的临床表现有5个特征：（1）潜伏期：头位变化后14秒钟后才出现眩晕；（2）旋 转性：眩晕具明显的旋转感，患者视物旋转或闭目有自身旋转感；（3）短暂性：眩晕在不到 1分钟内自行停止；（4）转换性：头回到原来位置可再次诱发眩晕；（5）疲劳性：多次头位 变化后，眩
4、晕症状逐渐减轻。本患者的表现均符合这5项特征。BPPV又分为后半规管性BPPV （PCBPPV）、水平半规管性BPPV （HC-BPPV）及混合 性PBBV （CBPPV）即同时性PCBPPV和HCBPPV。后半规管性BPPV在临床上最 常见，水平半规管性BPPV次之，而混合性BPPV少见。编辑本段诊断BPPV的诊断完全依据于典型的临床表现和DixHallpike测试结果阳性。DixHallpike 测试：患者坐于检查台上，在检查者帮助下迅速取仰卧悬头位，并向一侧偏45度，PC-BPPV者， 头转向患侧时经数秒潜伏期后出现短暂眩晕和垂直旋转性眼震，反复试验有疲劳性。 此外还有仰卧侧头位试验，患
5、者坐于检查台上，迅速取平卧位，随即头向一侧转90度， HC-BPPV者立刻出现剧烈旋转性眩晕和水平向性眼震。由于上述测试可诱发眩晕，患者会恐惧、喊叫或不配合，因此检查前应将目的交代清楚，取 得配合，保证不闭眼。对有严重心脏病、颈椎病、颈动脉狭窄的患者慎用或禁用。由于BPPV 的预后良好，各种神经系统和耳科学检查正常，故对所有门诊眩晕患者均应行Dix-Hallpike 测试，阳性者可即刻得到诊断，避免不必要的检查和无效的“对症处理” 编辑本段鉴别诊断BPPV需与多种周围性和中枢性眩晕相鉴别，掌握BPPV的临床特征和Dix-Hallpike测试、 注意了解相应的病史则不难鉴别。约1/3的患者并不主
6、动诉说有体位诱发的表现，故没有发 作诉说也不能排除BPPV的可能。常见被误诊的疾病包括颈性眩晕、椎一基底动脉系统供血不全、非特异性头昏、心源性头昏 和神经症等。1颈性眩晕：也称椎动脉压迫综合征。病因可能有颈椎退行性变、颈肌和颈部软组织病变、 颈部肿瘤和颅底畸形等引起椎动脉受压而发生缺血导致眩晕;椎动脉本身病变如动脉粥样硬 化性狭窄和畸形等更易发病。颈交感神经丛受到直接或间接刺激，引起椎动脉痉挛或反射性 内耳循环障碍而发病。反射异常也可引起，如环枕关节及上三个颈椎关节囊中的颈反射感受 器受到各种刺激，其冲动可传至小脑或前庭神经核产生眩晕和平衡障碍。主要临床表现是多 种形式的眩晕，其发生与头部突然
7、转动有明显关系，常伴有恶心、呕吐、共济失调等，有时 可以有黑朦、复视、弱视等，症状持续时间短暂。治疗可用颈部牵引、理疗、按摩等；适当 应用血管扩张血管药、改善微循环药及维生素等。2椎一基底动脉系统供血不全：椎一基底动脉在解剖学和病理学方面有3个重要特点：一是 两侧椎动脉管径不等者在正常人占2/3，甚至单侧椎动脉细小或缺如；二是椎动脉穿行第 61颈椎横突孔后经枕骨大孔入颅，亦即行走在一条活动度极大地骨性隧道中，50岁以后 颈椎易发生退行性变和骨赘形成，如血压低更易促发供血不全；三是椎动脉极易发生动脉粥 样硬化，随年龄增长，动脉管腔逐渐变窄，血流量渐减。主要临床表现是急起的眩晕，常为 首发症状；伴
8、有恶心、呕吐、平衡障碍、站立不稳和双下肢无力。编辑本段治疗BPPV的治疗以管石复位治疗为主。该疗法的有效率为71%92%。一项随机对照试验证明 管石复位治疗的有效率为89%11。针对受累不同的半规管分为两种复位法。Epley手法（针对后半规管耳石症）：患者坐于治疗台上，在治疗者帮助下迅 速取仰卧悬头位，并向患侧扭转45；头逐渐转正，然后继续向 健侧偏45；将患者头部连同身体向健侧翻转，使其侧卧于治疗 台上，头部偏离仰卧位达135；坐起，头前倾20度。完成上述4 个步骤为1个治疗循环，每一体位待眼震消失后再保持1mino Barbecue翻滚法（针对水平半规管耳石症）：患者坐于治疗台上，在治疗者
9、帮 助下迅速平卧，头向健侧扭转90 ；身体向健侧翻转，使面部朝下；继续 朝健侧方向翻转，使侧卧于患侧；坐起。完成上述4个步骤为1个治疗循环， 每一体位待眼震消失后再保持Imino多数研究者的经验是转动角度大、速度快、引发出眼震则效果好。初次治疗无效者，可反复多做，效果亦好。传统的管石复位治疗要求患者在治疗后2天内不能躺下，以避 免耳石碎片流回半规管。但近来也有报道在治疗后患者躺下也有与传统方法相同的疗效。采 用特殊的转椅缓慢转动可以避免治疗时发生眩晕。用震荡器震动乳突部，可使耳石碎片从膜 或管壁上脱落或崩裂，有助于碎片转出半规管。有报道对经管石复位治疗无效者行Semont 法锻炼12，疗效与管石复位治疗相当，但此法患者常常难以接受。各种治疗无效者可考虑 行半规管阻断术治疗。编辑本段预后BPPV的预后良好。每年约有10%15%的复发率，对管石复位治疗的反应仍好。少数患者 可以自行缓解，原因可能是内迷路淋巴液中钙含量减少，使含钙的耳石逐渐融化。
