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1、目录1、质控小组名单、职责 22、检验科医院感染控制制度5医院消毒隔离制度 . .7医疗废物管理制度 . 9手卫生制度 . . 113、医院感染管理工作计划 144、医院感染管理培训记录175、医院感染管理会议记录346、职业暴露登记 . 557、医院感染管理监测相关登记消毒效果及环境卫生学监测58手消毒剂及洗手液消耗登记62手消毒剂月消耗量上报表 63手消及洗手液领用清单黏贴648、医院感染管理工作总结 66检验科医院感染管理质控小组名单组长： 副组长：监控检验师： 监控检验师： 质控小组职责：科室医院感染管理质控小组担负着本科医院感染管理工作 的具体落实和实施，是医院感染管理质控系统中的基
2、层组织，它 主要在科室主任领导下，在感控科专职人员指导监督下做好本科 室的医院感染管理质控工作，主要职责如下：一、负责本科室的医院感染管理的各项工作，做好上传下达 及沟通协调。二、对医院感染因素进行监测，及时正确发出报告，降低本 院感染发病率，发现有医院感染流行趋势时，及时报告感控科， 并积极协助调查。三、监督本科室自我防护措施落实情况。四、按要求做好各种表格的登记及上报。五、组织本科室医院感染管理知识培训。六、督促本科室人员严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离 制度等。七、做好对保洁员、外来者的卫生学管理。八、组织科室人员，做好感控自查工作，定期检查各种登记本是否完善。检验科在医院感染管理工作
3、中应履行的职责（一）、负责医院感染常规微生物学监测的病原学检测，承 担医院卫生学各项监测工作。（二）、开展临床标本病原微生物的培养、分离鉴定、药敏 试验及特殊病原体的耐药性监测，每季度总结一次标本阳性检出 率、微生物种类排列、细菌耐药率等资料，半年进行资料的汇总、 分析，向感控科反馈。（三）、严格执行实验室操作规程。认真核对检验结果，填 写报告单，做好登记，签名后发出报告。（四）、出现医院感染流行或暴发时，做好相关检测工作。兼职医院感染质控检验师职责一、在科主任领导及感控专职人员指导下，负责本科室医院 感染监控及资料收集与上报工作。二、督促检查本科室人员无菌操作技术及医院感染管理制度 的落实情
4、况。三、发现医院感染暴发流行时应 2h 内向科主任及感控科报 告，积极协助专职人员调查，采取有效控制措施。四、协助科主任做好检验科医院感染管理工作。五、参加感控科组织的会议及培训，做好上传下达。参与科室感控知识培训工作。医院感染检验员职责（一）、负责常规的医院感染监测中各种标本的微生物检验。（二）、负责医院感染暴发流行时的流行病学调查中微生物学标 本的检测。（三）、配合医院感染管理中临床漏检标本的检查。（四）、定期总结医院中菌株的分布及其药敏试验结果，向临床 医生提供信息。（五）、负责完成医院感染专项调查或专题研究中微生物学标本 的检验。检验科微生物室在多重耐药菌管理中的职责1、负责全院病原微
5、生物的检测，准确判断多重耐药菌感染标本，并建立多重耐药菌感染信息登记本；2、在多重耐药菌感染检验报告单注明“多重耐药菌”字样，并向感控科及患者所在科室通报感染信息；3、每季度汇总、分析耐药菌趋势，不同病原菌的构成比，并上报感控科。4、负责多重耐药菌耐药机制及标本规范采集知识的培训。5、不定期对临床医师进行微生物报告单点评。检验科医院感染控制制度一、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，分为清洁 区、半污染区和污染区。 清洁区包括办公室、会议室、休息室、 储藏室、培养基和试剂室等；半污染区指卫生通 道、更衣室、 缓冲间；污染区包括标本存放处理室、临床生化检验室、临床微 生物检验 室、临床免疫检
6、验室等。天花板、墙壁、地面无裂隙， 表面光滑，排水系统良好，便于清 洗和消毒。配备有非触式水 龙头，洗手液，快速手消毒剂、干手设施或一次性纸巾。禁止穿 工作服进入清洁区。二、工作人员进入实验室应做好基本防护（戴帽子、医用口 罩、手套，穿工作服等），必要时穿隔离衣，传染病流行期间严 格加强防护措施。离开实验室时应脱去隔离衣、工作服、帽、医 用口罩及手套，并用流动水洗手或快速手消毒剂消毒双手。三、标本要专室、专台、专人操作。四、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一 管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操 作前洗手或手消毒。重复使用的物品做到一用一消毒。检验人员 结束操
7、作后应及时洗手。五、无菌物品如棉球、棉签等及其无菌容器应在有效期内使 用，开启后使用时间不得超过 24h。六、每日对检验台面、椅子、门把手等物品表面用500mg/L 的含氯消毒剂常规擦拭 2 次；遇有污染时如标本或培养基外溢、 溅泼或器皿打破洒落于表面，应立即用吸湿材料去除可见的污染 物，然后再清洁和消毒；抹布和拖把等清洁工具标识清楚，专室 专用， 用后消毒洗净晾干。七、实验室每日用空气消毒机消毒12次，每次1小时， 并做好记录。八、使用后各种吸管、试管、滴管等常规清洗灭菌或使用一 次性物品。九、使用打印机打印检验报告单后下发，如有污染需经过消 毒后下发。十、若离心时出现离心管未密闭、试管破裂
8、、液体外溢的情 况，应消毒离心机内部， 特别是有可能受肝炎病毒或 HIV 污染 时，必须用消毒液擦拭。十一、对于明显产生传染性气溶胶的操作，特别是可通过呼 吸道传播又含有高度传染性微生物的操作，必须在生物安全柜内 进行。十二、严格遵守有关的实验室生物安全规定，菌种、毒种按 传染病防治法及主管部门的有关法规制度进行管理。需要存 贮的标本严格按相应的隔离要求存放，防止交叉污染。十三、实验室产生的病原体的培养基、标本和毒种或菌种保 存液等实验室废物放入双层黄色包装袋，经压力蒸汽灭菌后按照 医疗废物处置。十四、甲类及甲类管理传染病标本贮存、运送及管理规定（一）贮存甲类及甲类管理传染病病人标本的冰箱必须
9、专人 管理，不得随意打开。（二）标本、培养物等生物材料在本机构所属建筑设施内传 递，可使用2 层包装，即主容器和运输容器。运输容器为金属或 塑料容器，可耐高压灭菌或化学消毒剂作用， 容器盖应有垫圈， 密闭、防水、防漏，并需定期清除污染。主容器为装有样本的管 或瓶，运输时主容器必须用吸水或缓冲材料固定，并保持直立。（三）外送标本的运输采用 3 层包装系统，分别为主容器、 辅助容器和外包装。主容器为防水、防漏、结实、密闭的塑料管 或瓶，并贴上标本信息标签；辅助容器必须防水、防漏，一般采 用密闭的塑料容器。在主容器和辅助容器之间应填塞足量的吸收 性材料。外包装为微生物标本专用转运箱。在外包装内附有详
10、细 的检验申请单或标本信息单，在外包装醒目位置贴有生物危险标 识。（四）自冰箱内取出标本时，除操作人员或监督指导人员外， 其他人员离开现场，关闭所有门窗。医院感染管理消毒隔离制度一、医务人员上班时衣帽整洁，不留长甲、不戴手饰，操作时戴 口罩；参加院部会议、就餐、到行政楼进行工作联系时应脱去工 作服，进入传染病区应穿隔离衣裤，换鞋帽戴口罩。二、严格区分无菌区、清洁区、污染区，无菌物品放置专柜， 标 识明显。三、严格执行无菌技术操作规程及手卫生规范。四、根据物品污染后导致感染的风险高低选择不同的消毒灭菌方 法。侵入性诊疗用物（器材、器械）均做到一人一用一灭菌；连续 使用的氧气湿化瓶、各种螺纹管、储
11、液瓶等一人一用一消毒；血 压计袖带、听诊器等诊疗用品，保持清洁，遇有污染应及时先清 洁，后采用中、低效的消毒剂进行消毒。五、注射、治疗时铺无菌盘，并注明有效时间，其效期为 4h； 抽出的药液不得超过2h；开启的无菌溶液须在2h内使用；各种 溶酶不得超过24h,注明开启时间并按无菌原则保管。六、碘伏、酒精应密闭保存，每周更换2 次，容器每周灭菌 2 次。 小容量原装碘伏使用期限不超过 7 天。独立包装的灭菌物品（棉 球、棉签、纱布、敷贴）一经打开， 保存时间不应超过 24h。七、地面、物表无明显污染时， 采用湿式清洁。当地面受到患 者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物， 再清洁
12、和消毒。感染高风险部门（手术室、产房、导管室、重症 监护病房、新生儿室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、 口腔科、检验科、急诊科等）的地面与物表，应保持清洁、干燥， 每天进行消毒，遇明显污染随时去污与消毒。每日空气消毒 1次 并做好记录，按规定进行环境卫生学监测。八、不同区域清洁用具（拖布、抹布等）颜色标识，定点放置，分 区使用。九、床单元表面每天清洁，遇污染及时消毒；患者出院时终末消 毒。直接接触患者的床上用品如床单、被套、枕套等，应一人一 更换，住院时间长时每周更换；遇污染应及时更换。间接接触患 者的被芯、枕芯、病床隔帘等，应半年清洗与消毒；遇污染应及 时更换、清洗与消毒。十、传染病人
13、出院、转院及病人死亡后，床单位或病房按病种进 行终末消毒处理并登记。医疗废物管理制度一、医院法人代表为医疗废物管理第一责任人，确保医疗废物 的安全管理。二、感控科负责全院各级各类人员医疗废物管理相关知识的培 训，并对各科室医疗废物的分类收集给予监管和指导；后勤科负 责医疗废物的转运、暂存和交接工作；科室指定一名负责人分管 医疗废物管理工作。全院医务人员共同对医院的医疗废物管理工 作负责。三、医疗废物处理的原则：分类收集，专人回收，集中处理。四、科室根据医疗废物的类别，分别置于医疗废物专用包装袋或 容器内。五、盛装医疗废物的包装容器或包装物应符合以下要求：（一）包装容器或包装物外面有警示标识，并
14、注明科室、日期、 种类等信息。（二）包装容器或包装物在使用前应检查有无破损、渗漏和其他 缺陷。（三）盛装的医疗废物达到包装物或容器的3/4 时，应及时用扎 带封口扎紧。六、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高 危险废物，首先在产生地点进行高压蒸汽灭菌，然后按感染性废 物收集处理。七、生活垃圾用黑色塑料袋盛装，感染性废物用黄色塑料袋盛装， 针头、刀片等利器放入利器盒内（利器盒禁止重复使用）。传染 病人和疑似传染病人产生的医疗废物（包括生活垃圾）应当使用 双层包装袋，并及时密封。八、各科室医疗废物必须存放在污染区（暂存间），科室医疗废 物暂存不超过24 小时。九、科室有医疗废物登记
15、记录，内容包括种类、数量、重量、交 接时间、交接人签字等项目。登记资料至少保存 3年。 十、科室必须按要求进行医疗废物分类，禁止生活垃圾中混入医 疗废物，禁止医护人员转让、买卖医疗废物。十一、特殊医疗废物的处理：（一）使用后钢板：按医疗废物回收处理；患者带走必须消毒、 告知、签字。（二）胎盘：普通胎盘孕妇可以带走，感染性患者的胎盘必须按 照医疗废物处理，并在“医疗废物回收登记本”上注明数量（产 科、手术室）。签署“知情同意书”。（三）死婴、死胎、残肢：按尸体处理，殡仪馆火化。 十二、对于不按本规定处理医疗废物的科室和人员，将进行批评 教育、口头警告；仍不改正的，将视为科室医院感染管理质量不 合格，实行科室、班组感控工作一票否决和年终评优一票否决， 并与科室奖金挂钩。对因此造成医院感染暴发流行的责任人，将 根据情节，给予行政处分。医务人员手卫生制度正确的手卫生可以最大限度地减少手部的污染，切断感染传 播的途径，减少人与人之间的传播，有效减少医院感染的发生。 为加强全院医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医 疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，要求如下：一、感控科负责对医院职工开展全员性培训，使所有医务人员掌 握必要的手卫生知识及方法，保证洗手与手消毒效果。二、洗手设施完善。医院重点部门诊疗区
