上海市药品医疗器械生产经营企业治理商业贿赂自查自纠调查表

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1、上海市药品医疗器械生产经营 企业治理商业贿赂自查自纠调 查表上海市药品医疗器械生产经营企业治理商业贿赂自查自纠调查表企业名称 法定代表人 联 系 人 联系电话 递交日期 年 月 日上海市食品药品监督管理局制填表说明一、企业必须按照要求填表，并对所填内容的真实性负责。二、填报相关栏目时，根据实际情况“有”或“无”框内打， 如在“有”框内打，应另附详细说明发生的时间、涉及单位、人员、 品种、金额。三、本表所列各项内容填写不下时，均可另附页；附页、资料按A4标准制作。企 业 全 称企业通讯地址区（县）邮编电话传真法定代表人手机电话企业治理 商业贿赂 专项工作 机构负责 人职务电话机构 nj（企E络员

2、手机电话自 2003 年以来 本企业 及相关 人员是 台启以 下行为在批发零售过程中有无给予财物等获取商业机会或利益的有一在米购过程中后无给予财物等获取商业机会或利益的有一在广告宣传过程中有无给予财物等获 取商业机会或利益的有一-无一在药品医疗器械投标竞标过程中后无给予财物等获取商业机 会或商业利益的有一J疝在药品医疗器械的审评审批重点监管环节中有无给予财物等 获得准入资质的有一.无一-1在认证发证重点监管环节中有无给予 财物等获得准入资质的有一_无一在检验检测重点监管环节中有无给予 财物等获得准入资质的有在稽查处罚重点监管环节中有无给予财物等获得减轻或逃避 处罚的有一山给予财物等使具产品进入

3、医保目录的有一一虚报成本抬高药价获得商业机会或商 业利益的自2003年以来, 本企业及营销人员 在推销药品医疗器 械过程中，以各种 名义、各种形式给 予医疗机构及工作 人员、医务人员财务的行为赞助费有口无口劳务费（如处方费等）有咨询费有口尢口报销各种费用有培训费何H无口医疗机构开户费有科研费任无口其他方式有口町若在“有”框内 员、品种、金额打，的，请在以下拦目内，详细说明发生的时间、涉及单位、人 （填写/、卜时可另附页）针对存在的此类问题，企业采取了哪些自纠措施（填写/、卜时可另附页）本企业保证对上 一切后果负责。企业承诺述申报材料和填写内容的真实性负责,并对因隐瞒情况而产生k法定代表人（签名）：年月日 #