第十节 新生儿黄疸

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1、第十节新生儿黄疸新生儿血中胆红素超过57mg/ dl(成人超过2mg / d1)可出现肉眼可见的黄疸。部分高未 胎胆红素血症可引起胆红素脑病(核黄疸)，严重者病死率高，存活者多留有后遗症。新生儿胆红素代谢特点1. 胆红素生成过多 新生儿胆红素是血红素的分解产物，约80%来源于血红蛋白，约20% 来源于肝脏和其他组织中的血红素及骨髓中红细胞前体。新生儿每日生成的胆红素为8.8mg /kg，成人则为3. 8mg / kg，其原因是：胎儿血氧分压低，红细胞数量代偿性增加，出生 趾氧分压升高，过多的红细胞破坏；新生儿红细胞寿命短(早产儿低于70天，足月儿约80 天，成人为120天)，且血红蛋白的分解速

2、度是成人的2倍；肝脏和其他组织中的血红素及 骨髓细胞前体较多。2. 联结的胆红素量少 胆红素进入血循环，与白蛋白联结后，运送到肝脏进行代谢。与 白蛋白联结的胆红素，不能透过细胞膜及血脑屏障引起细胞和脑组织损伤。早产儿胎龄越小， 白蛋白含量越低，其联结胆红素的量也越少。刚出生的新生儿常有不同程度的酸中毒，也可 减 少胆红素与白蛋白联结。3. 肝细胞处理胆红素能力差 未结合胆红素(unco叫ugatedbilirubin)进入肝细胞后，与 Y、Z蛋白结合，在光面内质网，主要通过尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶(UDPGT)的催化, 形成水溶性、不能透过半透膜的结合胆红素(co均ugatedbiliru

3、bin),经胆汁排至肠道。出生 时肝细胞内Y蛋白含量极微(生后510天达正常)，UDPGT含量也低(生后1周接近正常) 且活性差(仅为正常的030%)，因此，生成结合胆红素的量较少；出生时肝细胞将结合胆 红素排泄到肠道的能力暂时低下，早产儿更为明显，可出现暂时性肝内胆汁淤积。4.肠肝循环(enterohepaticcirculation)特点 成人肠道内的结合胆红素，被细菌还原成尿胆原 及其氧化产物，大部分随粪便排除，小部分被结肠吸收后，由肾脏排泄和经门静脉至肝脏重 新转变为结合胆红素，再经胆道排泄，即胆红素的“肠肝循环”。出生时肠腔内具有B葡萄 糖醛酸苷酶，可将结合胆红素转变成未结合胆红素，

4、加之肠道内缺乏细菌，导致未结合胆红 素的产生和吸收增加。此外，胎粪约含胆红素80200mg，如排泄延迟，可使胆红素吸收增 加。当饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时，更易出现黄疸或使原有黄疸加重。新生儿黄疸分类1. 生理性黄疸(physiologicaljaundice)由于新生儿胆红素代谢特点，约50%60%的 足月儿和80%的早产儿出现生理性黄疸，其特点为：一般情况良好；足月儿生后23 天 出现黄疸，45天达高峰，57天消退，最迟不超过2 周;早产儿黄疸多于生后3 5天出现，57天达高峰，79天消退，最长可延迟到4 周;每日血清胆红素升高v85umol / L(5mg / d1)

5、；血清胆红素足月儿221 /mol / L(12. 9mg / d1)，早产儿v257tmol / L(15mg / d1)。有资料表明小早产儿血清胆红素V171tmol/L(10mg/d1)可发生胆红素脑病。因此，早 产儿生理性黄疸的血清胆红素水平尚需进一步研究。值得注意的是生理性黄疸始终是一除外 性 诊断，必须排除引起病理性黄疽的各种疾病后方可确定。2. 病理性黄疸(pathologicjaundice)生后24小时内出现黄疸；血清胆红素足月 儿22lumol / L(12. 9mg / d1)、早产儿257umol / L(15mg / d1)，或每日上升超过 85umol / L (5

6、mg / d1)；黄疸持续时间足月儿2周，早产儿4周；黄疸退而复现；血清结合 胆红素34umol / L(2mg / d1)。具备其中任何一项者即可诊断为病理性黄疸。病理性黄疸的产生是多种原因所致，临床疾病常以某一原因为主，为便于描述可分为三类。1. 胆红素生成过多(1) 红细胞增多症：即静脉血红细胞6X1012 / I_,血红蛋白220g / L,红细胞压积65%。 常见于母一胎或胎一胎间输血、脐带结扎延迟、先天性青紫型心脏病及糖尿病母亲婴儿等。(2) 血管外溶血：如较大的头颅血肿、皮下血肿、颅内出血、肺出血和其他部位出血。(3) 同族免疫性溶血：见于血型不合如ABO或Rh血型不合等。(4)

7、 感染：细菌、病毒、螺旋体、衣原体、支原体和原虫等引起的重症感染皆可致溶血， 以金黄色葡萄球菌、大肠杆菌引起的败血症多见。(5) 肠肝循环增加：先天性肠道闭锁、先天性幽门肥厚、巨结肠、饥饿和喂养延迟等均可 使胎粪排泄延迟，使胆红素吸收增加；母乳性黄疸，病因不清。可能与母乳中的P葡萄糖 醛酸苷酶进入患儿肠内，使肠道内未结合胆红素生成增加有关，见于母乳喂养儿，黄疸于生 后3-8天出现，1-3周达高峰，612周消退，停喂母乳35 天,黄疸明显减轻或消退有助 于诊断。(6) 血红蛋白病：。地中海贫血，血红蛋白F一Poole和血红蛋白Hasharon等，由于血红蛋 白肽链数量和质量缺陷而引起溶血。(7)

8、 红细胞膜异常：葡萄糖一6磷酸脱氢酶(G6PD)、丙酮酸激酶、己糖激酶缺陷、遗 传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症、遗传性口形红细胞增多症、婴儿固缩红 细胞增多症、维生素E缺乏和低锌血症等均可使红细胞膜异常，致使红细胞破坏增加。2, 肝脏摄取和(或)结合胆红素功能低下(1) 缺氧：如窒息和心力衰竭等，UDPGT活性受抑制。(2) CriglerNa扣r综合征：即先天性UDPGT缺乏。I型属常染色体隐性遗传，酶完全缺 乏，酶诱导剂治疗无效，很难存活；I型属常染色体显性遗传，酶活性低下，酶诱导剂治疗 有效。(3) Gilbert综合征：即先天性非溶血性未结合胆红素增高症，属常染色体显性遗

9、传，是由 于肝细胞摄取胆红素功能障碍，黄疸较轻，伴有UDPGT活性降低时黄疸较重，酶诱导剂治 疗有效。预后良好。(4) LuceyDriscoll综合征：即家族性暂时性新生儿黄疸，由于妊娠后期孕妇血清中存在 种孕激素，抑制UDPGT活性所致。本病有家族史，新生儿早期黄疸重，23周自然消 退。(5) 药物：某些药物如磺胺、水杨酸盐、VitK3、消炎痛、西地兰等，可与胆红素竞争Y、 Z蛋白的结合位点。(6) 其他：先天性甲状腺功能低下、脑垂体功能低下和先天愚型等常伴有血胆红素升高或 黄疸消退延迟。3. 胆汁排泄障碍肝细胞排泄结合胆红素障碍或胆管受阻，可致高结合胆红素血症，如 同时有肝细胞功能受损，

10、也可伴有未结合胆红素增高。(1) 新生儿肝炎：多由病毒引起的宫内感染所致。常见有乙型月干炎病毒、巨细胞病毒、 风疹病毒、单纯疱疹病毒、肠道病毒及EB病毒等。(2) 先天性代谢缺陷病：e1抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、果糖不耐受症、酪氨酸血 症、糖原累积病W型及脂质累积病(尼曼匹克病、高雪病)等可有肝细胞损害。(3) Dubin一Johnson综合征：即先天性非溶血性结合胆红素增高症，是由肝细胞分泌和排 泄结合胆红素障碍所致。(4) 胆管阻塞：先天性胆道闭锁和先天性胆总管囊肿，使肝内或肝外胆管阻塞，结合胆红 素排泄障碍。是新生儿期阻塞性黄疽的常见原因；胆汁粘稠综合征是由于胆汁淤积在小胆管 中，使

11、结合胆红素排泄障碍，见于严重的新生儿溶血病；肝和胆道的肿瘤也可压迫胆管造成 阻塞。鉴别黄疸的实验室检查由于新生儿黄疸常见、产生原因较多并且发病机制复杂，除要详细询问病史、全面体格检 查和必要的组织和影像学检查外，按照一定步骤选择适当的实验室检查对黄疸的诊断和鉴别 诊断甚为重要，详见图77。第十一节新生儿溶血病新生儿溶血病（hemolytic disease of newborn,HDN ）系指母、子血型不合引起的同族免疫性 溶血。有报道ABO溶血病占新生儿溶血的85. 3%, Rh溶血病占14. 6%, MN溶血病占 0. 1%。ABO血型不合中约1/5发病，RhD血型不合者约1/20发病。（

12、病因和发病机制1，ABO溶血病 母亲不具有的胎儿显性红细胞A或B血型抗原（由父亲遗传）通过胎盘进 入母体（分娩时），刺激母体产生相应抗体，当再次怀孕（其胎儿ABO血型与上一胎相同），不 完全抗体（1gG）进入胎儿血循环，与红细胞相应抗原结合，形成致敏红细胞，被单核一吞噬 细胞系统破坏引起溶血。由于自然界存在A或B血型物质如某些植物、寄生虫、伤寒疫苗、 破伤风及白喉类毒素等，O型母亲在第一次妊娠前，已接受过A或B血型物质的刺激，血 中抗A或抗B（1gG）效价较高，因此怀孕第一胎时抗体即可进入胎儿血循环引起溶血。2, Rh溶血病 Rh血型系统有6种抗原，即D、E、C、d、e、c（d抗原未测出只是推

13、测）, 其抗原性强弱依次为DECce,故以RhD溶血病最常见，其次为RhE，Rhe溶血病罕见。 红细胞缺乏D抗原称为Rh阴性，具有D抗原称为Rh阳性，中国人绝大多数为Rh。母亲 Rh阳性（有D抗原），也可缺乏Rh系统其他抗原如E等，若胎儿有该抗原也可发生Rh溶血 病。由于自然界无Rh血型物质，Rh溶血病一般不发生在第一胎。首次妊娠末期或胎盘剥离 时，Rh阳性的胎儿血（0. 5lml）进入Rh阴性母血中，约经过89周产生IgM抗体（初发 免疫反应），此抗体不能通过胎盘，以后虽可产生少量IgC；抗体，但胎儿已经娩出，如母 亲妊娠（胎儿Rh血型与上一胎相同），若孕期有少量胎儿血（0. 050. 1m

14、 1）进入母血循环， 则几天内便产生大量IgG抗体（次发免疫反应），该抗体通过胎盘引起胎儿红细胞溶血。当Rh阴性母亲既往输过Rh阳性血或有流产或人工流产史，因其怀孕前已被致敏，故第 胎可发病。极少数Rh阴性母亲虽未接触过Rh阳性血，其第一胎发病可能是由于Rh阴性 孕母亲为Rh阳性，其母怀孕时已使孕妇致敏，故第一胎发病（外祖母学说）。病理生理AB0溶血主要引起黄疸。Rh溶血造成胎儿重度贫血，甚至心力衰竭。重度贫血、低蛋白 和心力衰竭可导致全身水肿（胎儿水肿）。贫血时，髓外造血增强，可出现肝脾肿大。胎儿血 中的胆红素经胎盘人母亲肝脏进行代谢，故娩出时黄疸往往不明显。出生后，由于新生儿胆 红素的能力

15、较差，因而出现黄疸。血清未结合胆红素过高可透过血脑屏障，使基底核等处的 神经细胞黄染，发生胆红素脑病（bilirubinencephalopathy）。临床表现ABO溶血病不发生在母亲AB型或婴儿O型，主要发生在母亲O型而胎儿A型或B型； 第一胎可发病；f临床表现较轻。Rh溶血病一般发生在第二胎；第一次怀孕前已致敏者其第 一时发病；临床表现较重，严重者甚至死胎。1. 黄疸 多数ABO溶血病的黄疽在生后第23天出现，而Rh溶血病一般在24小时内 出现并迅速加重。血清胆红素以未结合型为主，如溶血严重可造成胆汁淤积，结合胆红素升2, 贫血 程度不一。重症Rh溶血生后即可有严重贫血或伴心力衰竭。部分患

16、儿因其抗 体持续存在，贫血可持续至生后36周。3. 肝脾大 Rh溶血病患儿多有不同程度的肝脾增大，ABO溶血病很少发生。实验室检查1. 血型检查 检查母子ABO和Rh血型。2. 溶血检查溶血时红细胞和血红蛋白减少，早期新生儿毛细血管血血红蛋白V145g / L可诊断为贫血；网织红细胞增高(第1天6%)；血涂片有核红细胞增多(10 / 100个白 细胞)；血清总胆红素和未结合胆红素明显增加。3.致敏红细胞和血型抗体测定(1)改良直接抗人球蛋白试验：即改良Coombs试验，测定患儿红细胞上结合的血型抗体。 用“最适稀释度”的抗人球蛋白血清与充分洗涤后的受检红细胞盐水悬液混合，如有红细胞凝 聚为阳性，表明红细胞已致敏。该项为确诊试验。既往常用