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1、2023年质控工作计划过去一年来，如果说医院的质量管理有一点点小的进步，主要与以下四个方面是分不开的：1.领导的重视；2.逐步健全的各项规章制度；3.相对较完善的医疗质量控制体系；4.各个职能部门和临床科室的通力配合。但是，目前我们的质控工作也不容乐观，初步梳理了一下医院质控工作的主要薄弱环节，集中表现在：1.病案质量不够高，主要体现在病历书写的及时性和真实性不够；2.抗生素应用较为混乱，主要体现在抗生素的分级管理未落实和未严格掌握抗生素使用指征；3.医院感染监控存在一定的缺陷，主要是医务人员的重视程度不够，导致院感知识相对缺乏，某些要求长期无法落实；4.三级质控网络组织工作的衔接与配合不到位
2、，主要体现在科级质控小组有名无实，责任不明确，导致科级质控工作效率较低；5.规章制度落实仍存有一些漏洞；6.全院质控意识不够。针对质控工作现存的主要薄弱环节，我们必须进行有效的控制以增加质控工作的广度和深度。下一步我们的打算是：1.病案的质控管理是医院质量管理的核心，直接反映医院医疗技术水平现状，要使病案质量真正得到提高不是一个部门就能做到的，下一步我们将协助医务科、护理部，加大对病案质控工作的全程控制，使自我控制、监督控制、终末控制，这三个环节互为一体。2.对于合理使用抗生素的问题，_年开始实施的“抗菌药物专项整治”活动，我们今年更要严格落实。我觉得目前除了要落实抗生素的分级管理以外，还可以
3、从以下两点入手：1）充分发挥药事管理与药物治疗学委员会、药剂科的作用，以讲座和药讯的方式指导临床合理用药。2）充分发挥计算机的网络作用通过处方点评、监控全院排名前十名抗生素、使用抗生素前十名的医师。对不合理用药进行整顿、相关人员进行约谈、处罚。3.对于院感方面存在的缺陷。院感科应该有相应的更多的想法和要求，我们也会协助院感科开展工作，真正把院感管理落到实处。4.完善质控“三级网络”，健全质控专业组，配齐科室质控组（特别是新开展的科室），这是本年度要完成的重点。规范的三级网络质控应该是质管会负责宏观调控全院的质控工作；质控办负责组织、协调、指导、控制和评价质控工作，各科质控组负责本科室质控工作的
4、具体操作与监督。目前我们医院各科室都成立有质控小组，我也下科室去看过他们的_，有的甚至连人都不在科室了还是质控人员。我们要求科室必须成立由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-_人组成的质控小组，并且要求各科室医疗质量控制小组定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识，同时，规定质量控制小组成员必须参加医疗质量控制委员会的专门会议，并如实反映存在的问题，在收集与本科室有关问题的同时，还要提出及时有效的整改措施。建议科室质控人员在日常工作中做到月月自查。质控办已制定出科室质控专用记录表，（科室质控医疗质量控制小组活动记录，要求分析院科质控检查中存在的问题，提出切实可行的整改意见，并追踪整
5、改落实情况。制定了科医疗质量控制自查（月）记录，）质控办组织相关人员进行抽查、督查，在每季度、半年度、每年度评出优秀质控员、优秀质控小组，并给予相应的奖励，使人人树立质量意识，从而全面提升医院医疗质量建设的新水准。5.抓好质量，制度的建立是关键，各项制度的落实是保障，特别是质量与经济利益挂勾以来，下一步我们将一如既往地坚持公开、公正和公平的原则，并进一步落实质量检查制度和质量分析制度，完善监控措施，努力抓好环节质量。处罚是督促改正错误的一种手段。但我们真正希望的是每位职工都能自觉严格按照自己的职业操守和要求去完成各自份内的工作。6.在医疗质控开展中，我们应严格按pdca管理原则（计划、实施、检
6、查、处理）。今年落实好质控的效果评价，及双向反馈机制。我准备把质控检查的表格设计为复写纸式，（因为质控报告只有检查的一部分内容）把每次检查存在的每个问题留底在科室，以方便学习整改。科主任根据院科两级质控内容作出整改和追踪，并每月将整改情况以书面形式报质控办。质控办并进行督察开展情况。科室质控要求：年计划，每季度小结，年总结。质控办每月、每季度、年中、年终排序的名次以书面的形式告知各科室，排序前_位的在院周会上通报表扬。7.在日常考核工作中，我们发现有一小部分临床科主任对职能科室考核中发现的问题和扣分的原因了解不多、重视不够、整改措施不力，一小部分医务人员对我们的质控不理解，甚至抵触。我们准备在
7、今年充分调动各科室负责人的主观能动性，完善和落实科室医疗质量监控管理制度，科主任则是科室质量控制的第一责任人。我们并经常在全院范围内宣传质控工作的重要意义，提高广大医务人员对质控作的认识，使他们从被动控到主动地参与质控，把质量建设落实到医院工作的每一个环节。2023年质控工作计划（二）_年，医院质量控制办公室在主管院长的领导下，在巩固三甲创建预评审成果的基础上，紧紧围绕医院等级复评审工作，以提高医院质量与安全管理为核心，落实患者安全目标为重点，进一步完善和丰富质控管理工作内涵，使医院的质量管理工作实现标准化、规范化、常态化，从而促进医院质量管理的持续改进和全面提高，现结合医院发展规划和总体目标
8、，制定本计划巩固医院三级质量管理体系，且有效运行(一)加强临床、医技科室质量管理每月检查临床，医技科室医疗，护理质量与安全管理工作情况，督促各项质量管理措施落实到位，对检查结果下发整改通知和跟踪检查，并进行汇总、分析，使科室质量与安全管理水平持续改进。每月收集临床、医技科室质量管理数据，评价科室质量管理情况。(二)协助职能部门进行质量监管每月收集汇总医疗、护理、医院感染管理、药学、医学装备、病案统计，医患关系、医疗服务收费、消防安全、信息管理以及后勤保障等部门的质量管理资料，汇总后以“医院质量管理月报”的形式印发，并通过0a办公系统在全院范围内公示。每季度检查职能部门对临床、医技科室的督导、追
9、踪情况，对存在的突出问题下发整改通知书并限期整改(三)实施院级质量考核1、实施环节质量监管开展医院全面质量管理控制工作，每周二为院级质量管理督导检查日，制定检查计划，_医院质量与安全管理委员会成员督导检查医疗、护理、药事、院感、医学装备、信息、消防安全以及后勤保障等核心制度的落实情况，特别是重点部门、关键环节、薄弱环节或存在的突出问题组多部门联合质量检查，以“医院质量管理周报”的形式印发，每周一期2、每月对不良事件上报情况进行分析，每季度汇总高风险不良事件全院发布警讯。各临床医技科室结合案例开展安全教育，从别人的错误中汲取经验和教训，起到良好的警示作用，保障患者的安全3、根据上报的医疗安全(不
10、良)事件及时发现医疗过程中的缺陷和安全隐患，从医院管理，机制和制度流程有针对性的改进工作，修订完善和优化相关制度流程，提高医院内涵四、多部门质量管理协调机制1、负责多部门之间的质量管理协调工作，特别是医院质量管理职能出现交叉与重叠时，或某项事情需要多个职能部门负责时，或出现的新任务、新项目有职能涵盖不了时，质控办牵头与其它部门共同协助解决2、为保证医院质量与安全管理工作统筹运作和协调联动，定期召开质量管理联席会议，对重大问题或反复发生的质量问题，_召开协调会议，共同实现提高质量管理效率，促进医院正常运转和质量管理工作全面发展。五、开展质量管理安全教育，提升运用科学化管理工具解决问题能力1、制定
11、全员质量管理安全教育培训计划，在医务科、护理部、感染管理科、药学部等职能部门做好相关知识培训的基础上，每季度开展质量安全教育活动一次，针对质量管理的工作制度、流程、规范、预案以及患者安全目标和质量管理常用技术工具等进行培训，使其牢固树立质量和安全意识，提高质量管理与改进的能力，形成全员参与质量与安全管理的医院文化。具体培训计划见附件22、为了不断提高医院质量管理水平，将先进的质量管理方法和工具运用到医院日常管理工作中，动员各职能部门以及临床医技科室运用pdca以及品管圈活动等解决存在突出问题，年终举行优秀pdca案例和品管圈評平比活动，通过pdca以及品管圈活动等质量工具的运用实现经验管理向学
12、管理的转变3、提高质控办人员自身质量管理和工作协调能力，采取自学和外出2、每月对不良事件上报情况进行分析，每季度汇总高风险不良事件全院发布警讯。各临床医技科室结合案例开展安全教育，从别人的错误中汲取经验和教训，起到良好的警示作用，保障患者的安全3、根据上报的医疗安全(不良)事件及时发现医疗过程中的缺陷和安全隐患，从医院管理，机制和制度流程有针对性的改进工作，修订完善和优化相关制度流程，提高医院内涵并通过0a办公系统在全院范围内公示2.落实终未质量控制根据_年医院质量与安全管理实施方案以及三级医院评审标准实施细则第七章医院运行监测指标和患者安全监测指标，确定全院性质量与安全管理重点监控指标，进行
13、数据收集，在各职能部门协助下完成运行及终木质量统计报表，评估指标达标情况，定期向医院质量与安全管理委员会反馈质量监控结果并提出整改建议，评价医院质量持续改进情况具体质量监控指标见附件13、负责归档特殊病历书写质量监督检查，严格按照病历书写基本规范以及南阳医专第一附属医院病历质量考评细则(_年第1版)，每月随机抽取一定数量的归档病历，特别是死亡、住院超过_天患者病历质量进行抽查，并进行评价、分析、总结，提出整改措施，改进病历质量二、协助医院质量与安全管理委员会工作1、制定_年“医院质量与安全管理方案”，根据医院发展规划和总体目标，参照三级综合医院评审标准实施细则，结合医院工作实际，制定_年“医院
14、质量与安全管理方案”并提交医院质量与安全管理委员会讨论通过，在相关职能科室的协助下，不断修订完善医院的质量管理方案，并在全院范围内的_实施。2、每季度_召开一次医院质量与安全管理委员会会议，充分发挥医院质量管理委员会的作用，专题研究医院质量和安全管理工作，部署下步工作，分析存在问题的原因，制定整改措施并安排质量控制重点，达到质量持续改进。督促各委员会，定期召开委员会工作会议，分析和讨论工作中存在的问题，提出整改意见。三、加强风险管理，落实不良事件报告制度及处理流程1、负责医院不良事件收集汇总，加强医疗安全(不良)事件管理优化网络上报流程，方便医疗安全(不良)事件上报与处理，协助医务员上报，并对
15、上报人员给子奖励。2023年质控工作计划（三）年是医院三甲复评的关键之年，医院将面临一些新的机遇和挑战。我院新的门诊综合大楼将启用，埌东病区业务不断扩大。为进一步进步我院医疗质量管理和医疗水平，进一步加强和规范医技职员的医疗行为，确保医疗安全，从而增进医疗质量管理的延续改进和全面进步，现结合我院整体工作思路，制定本计划。一、发挥医院医疗质量管理委员会的作用质控科将每个月质控管理情况向主管院长和医院医疗质量管理委员会主任汇报，医院医疗质量管理委员会坚持每季度召开一次工作例会，研究医疗质量管理题目，部署下一步工作，对存在的题目，提出整改和解决的措施，并催促有关科室及责任人进行整改。二、质控管理部分
16、（质控科）重点做好以下工作1、围绕“以抓好病历质量为中心”，坚持每个月组织专家对各临床科室架上运行病历进行检查，对回档病历进行抽查，对存在题目及时书面反馈回科室，并提出进行整改措施。每月或每季度围绕抗菌药物使用、围手术期病人、危重病人、新进院病人、临床路径病人等进行专题检查，同时对新开设的科室或病区进行重点指导。2、每个月组织对临床科室（包括_病历）医疗质量管理的各种台帐进行检查，发现题目及时要求科室整改。3、对急诊科和医技科室，包括检验科、输血科、放射科、超声科、病理科、心电图室的纳进质控管理，并定期检查。4、继续对_分院病历和台帐进行检查，纳进质控分扣罚，与绩效工资挂钩，对存在题目及时催促进行整改。5、建立缺陷病历点评制度。坚持
